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Reumatologia

PERGUNTAS SOBRE A SÍNDROME DE SJÖGREN
Respondidas por autoridades médicas

Extraído de: “The Moisture Seekers”
Volume: 23, Nº 04
Tradução: Consuelo Romeiro da Roza
Médico revisor: Dr. Marcelo S. Pacheco (Reumatologista)

Pergunta: Como se diagnostica a Síndrome de Sjögren?

Muitos pacientes sabem por experiência pessoal que o diagnóstico da Síndrome de Sjögren (SS) pode ser longo e difícil. De acordo com alguns estudos, o tempo entre o início dos sintomas e o estabelecimento do diagnóstico é em média de seis ou mais meses. Os motivos mais importantes para tal demora incluem o não reconhecimento da existência desta patologia por parte do paciente e do médico, assim como certa confusão sobre critérios e testes diagnósticos.

Pelo fato de que a SS pode afetar muitos órgãos, ela é freqüentemente confundida com outras condições, como menopausa, depressão, fibromialgia, artrite reumatóide, síndrome da fadiga crônica e até esclerose múltipla. Cerca de 80% dos pacientes apresentam o aparecimento insidioso de secura da boca, olhos e outras partes do corpo (síndrome seca), que se desenvolve durante meses a anos. Os outros 20% dos casos apresentam sintomas atípicos, tais como uma exagerada fadiga, poliartrite, neuropatia periférica, um quadro semelhante ao da esclerose múltipla, febre, doença pulmonar ou um inchaço da parótida de aspecto tumoral. Quando pacientes deste segundo grupo procuram o médico, os sintomas da síndrome seca são freqüentemente mínimos ou nulos. Portanto, sem um grau significativo de desconfiança, o diagnóstico da síndrome arrisca ser negligenciado.

Mesmo o melhor clínico pode ser surpreendido por observações em trabalhos anteriores em que a correlação entre sintomas graves e a evidência objetiva de olhos e boca seca é tida como fraca. Os sintomas por si são insuficientes para um diagnóstico definitivo da síndrome, já que outras condições podem causar a secura (TMS, fevereiro de 2005, P.10). Inversamente, em pessoas que não apresentam secura, mas têm outros problemas que sugerem a SS, pode-se fazer o diagnóstico se os testes objetivos forem positivos. Com estas ressalvas em mente, como é que se chega afinal ao diagnóstico da Síndrome de Sjögren?

No presente, a maioria dos centros especializados na Síndrome de Sjögren do mundo realiza uma avaliação ampla e usa os critérios americano-europeus publicados em 2002 nos Anais de Doenças Reumáticas (Annals of Rheumatic Diseases), por Cláudio Vitali, MD e colaboradores (tábua I). Esses critérios eram originalmente destinados a definir populações homogêneas de pacientes para estudos de pesquisa, mas depois mostraram-se igualmente úteis para o diagnóstico. Eles examinam diferentes parâmetros, inclusive sintomas-chave, testes objetivos para olhos e boca secos e testes de auto-imunidade. Embora os pacientes portadores da Síndrome de Sjögren desenvolvam muitos sintomas incapacitantes, os mais importantes para o diagnóstico são os listados na tabela. O oftalmologista pode demonstrar objetivamente a existência de secura ocular colocando uma tira de papel-filtro por dentro das pálpebras inferiores (teste de Schirmer) para medir o grau de umidade e determinar o decréscimo de produção lacrimal. Alternativamente, pode-se usar corantes orgânicos (Rosa Bengala, fluoresceína) para manchar a superfície ocular, a fim de detectar dano, isto é, pontos secos devidos à secura crônica.

Há várias maneiras de comprovar objetivamente a secura oral (xerostomia). Uma cintilografia de glândulas salivares (como feita para ossos ou tireóide) é um exame de medicina nuclear que pode mostrar anomalias na função da glândula salivar. A sialografia da parótida é um estudo radiológico em que um corante de contraste solúvel na água é injetado por um catéter na abertura das glândulas parótidas (salivares) na boca, para detectar anormalidades no tamanho ou forma dos ductos parotídeos. O teste mais simples usado para medir a secura bucal é a sialometria, em que se pede ao paciente para cuspir em um cálice durante quinze minutos, para poder medir o fluxo de saliva.

Pelo fato de muitas outras síndromes além da de Sjögren poderem ser causa de secura oral, é também imperativo provar que o paciente realmente sofra de uma doença autoimune. Isso é feito mais facilmente realizando exames de sangue para os dois anticorpos específicos da Síndrome de Sjögren, isto é, o anticorpo para o antígeno SS-A (anti-Ro) e o anticorpo para o antígeno SS-B (anti-La). Finalmente, se tudo falhar, pode-se fazer uma pequena incisão no lábio inferior, para retirar quatro ou cinco pequeninas glândulas salivares (biópsia labial das glândulas salivares menores), para procurar por inflamação na glândula salivar. Um sistema de graus é usado para medir o grau de inflamação, sendo que o resultado precisa atingir certo nível para ser considerado significativo.

De acordo com os critérios americanos e europeus, o diagnóstico da Síndrome de Sjögren Primária (olhos e boca secos em paciente sem história anterior de doença do tecido conjuntivo) requer o preenchimento de quatro entre seis critérios. Um dos quatro deve obrigatoriamente envolver anticorpos (anti-SSA e/ou anti-SSB) positivos ou uma biopsia labial positiva. O diagnóstico da Síndrome de Sjögren Secundária (olhos e boca secos em um paciente com artrite reumatóide ou com história pregressa de outra patologia do tecido conjuntivo) requer um sintoma de secura mais 2 de 3 testes objetivos (critérios 3, 4 ou 5). O diagnóstico de SS em paciente sem sintomas da síndrome seca pode ser feito se forem preenchidos três dos quatro critérios objetivos (itens 3 a 6).

Esses critérios facilitam a correta identificação dos pacientes portadores da SS em mais de 90% dos casos. Nos raros casos em que a causa dos sintomas do paciente permanece obscura, testes repetidos e às vezes até biópsias adicionais da glândula salivar podem tornar-se necessárias. Recentemente, um Registro Internacional da Síndrome de Sjögren foi criado na Universidade da Califórnia pelo Doutor Troy Daniels e colaboradores para incentivar a pesquisa genética e na área básica. É de se esperar que essas pesquisas levem a novos testes diagnósticos ou a critérios que tornem todo o processo mais fácil para pacientes e profissionais de saúde.

TABELA 1 – Sumário dos Critérios de Classificação da Síndrome de Sjögren

Exclusões: Hepatite C, doença do enxerto versus hospedeiro, uso de medicamentos que possam causar ressecamento, etc.

Frederick B. Vivino , MD, FACR.

Pergunta: O Restasis (MR) é eficiente no tratamento do olho seco?

O Restasis (marca registrada) tem provado ser eficaz tanto no tratamento dos sintomas quanto dos sinais de olho seco na prática clínica. Isso é verificado especialmente naqueles pacientes com secura ocular de moderada a severa. O prazo para melhora varia de paciente para paciente, com alguns notando melhora logo em duas semanas e outros após um mês de tratamento. Sabemos pelos estudos clínicos realizados no período de pré-aprovação da droga que o efeito benéfico do tratamento cresce nos primeiros seis meses de terapia, de maneira que o uso contínuo da droga freqüentemente resulta em melhora continuada. Não tem havido efeitos negativos sérios, mas nem todos toleram a sensação de ardor que pode ocorrer após a instilação em até 17% dos pacientes. Na minha clínica, por volta de 75% dos pacientes notam alívio dos sintomas e apresentam melhora nas manchas da superfície ocular. O medicamento é vendido sob receita e é relativamente caro, mas a maior parte dos seguros de saúde que incluem desconto nos remédios cobrem grande parte do preço da droga.

Gary Foulks, MD.

Pergunta: Se você sofre de Sjögren, ainda assim pode doar sangue?

Segundo as regras da Cruz Vermelha Americana, pode, contanto que sua doença esteja “inativa” e você esteja “sentindo-se bem”. ”Inativa” não tem uma clara definição. O mesmo se aplica a outras desordens autoimunes, tais como o lúpus sistêmico e a artrite reumatóide. Os bancos de sangue em outras agências, tais como hospitais, podem ter regras diferentes. Por exemplo, o banco de sangue do sistema hospitalar INOVA, na Virgínia setentrional, tem a norma de excluir todos os pacientes com quadros autoimunes, independentemente de ser a condição “ativa” ou “inativa”. Se você estiver tomando certas medicações para tratar do seu problema de autoimunidade, como as drogas imunosupressoras (por exemplo, metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida ou micofenolato mofetil) ou agentes biológicos (por exemplo, infliximab, etanercepte ou adalimumab), você provavelmente não vai ser aprovado para doar.

Neil Stahl, MD

Pergunta: Um exame de sangue que mostrasse ser eu SSA e SSB positivo poderia dar resultado diferente alguns anos depois?

Sim, por uma série de razões. Primeiro porque há várias técnicas e “kits” comerciais para testes de SSA e SSB, e sua sensibilidade varia, podendo os resultados diferir de um laboratório para outro. Segundo, a quantidade (título) de anticorpos que está sendo produzida pode variar com a terapia, o tempo decorrido e a atividade da doença. A possibilidade de ter anticorpos anti-SSA ou anti-SSB é provavelmente determinada geneticamente. Os pacientes portadores da Síndrome de Sjögren com testes negativos para anticorpos SSA e SSB podem ter os mesmos sinais e sintomas daqueles com resultados positivos. Na observação dos meus pacientes com SS, possuir anticorpos SSA e SSB e altos níveis de gamaglobulina aumenta o risco de problemas sistêmicos e de evolução para linfoma.

Dan Small, MD

Pergunta: O clareamento dos dentes é indicado para pacientes portadores da síndrome de Sjögren?

Os procedimentos de clareamento dos dentes não são contraindicados para indivíduos com a Síndrome de Sjögren. Contudo, devem ser tomados alguns cuidados:

Beatrice Gandara, DDS, MSD.

Pergunta: Porque se aconselha o uso de colírios sem conservantes?

Há duas razões para isso. A primeira é que a maioria dos conservantes são “agentes ativos de superfície”, isto é, são produtos químicos que “quebram” soluções de fluidos ou membranas de células. Quando tais agentes são acrescentados à película da lágrima, mesmo em pequenas quantidades, reduzem a estabilidade do filme lacrimal, produzindo pontos secos na superfície do olho. O segundo motivo é que esses produtos podem danificar as membranas das células. A superfície do olho é recoberta por uma camada de células, denominada epitélio. Essas células conferem à parte anterior do olho, a córnea, seu contorno liso e impedem as bactérias de penetrarem no olho. Os conservantes danificam o epitélio e criam áreas de irregularidade, que não apenas causam desconforto, mas podem também ocasionar pequenos defeitos na superfície, permitindo às bactérias invadirem a córnea.

Se um colírio é usado apenas uma ou duas vezes por dia, a quantidade de conservante pode ser tolerada. Se, no entanto, o colírio é para ser usado várias vezes por dia, o potencial de desconforto e dano ao filme lacrimal e à superfície ocular são inaceitáveis. Alguns laboratórios desenvolveram conservantes que permanecem ativos no frasco, mas quando são expostos ao ar, se decompõem rapidamente. Esses são às vezes mais bem tolerados, porém com o uso muito freqüente ainda podem causar problemas.

É importante lembrar que os conservantes foram originalmente acrescentados aos medicamentos para impedirem a contaminação e crescimento de bactérias dentro do frasco. Na ausência de conservantes, as bactérias, fungos e até a ameba podem desenvolver-se nas soluções para usos múltiplos. Por essa razão, as medicações sem conservantes são embaladas para uso único, devendo as embalagens ser descartadas diariamente.

Gary Foulks,MD

Pergunta: Os pacientes com síndrome de Sjögren são mais susceptíveis a infecções e bactérias?

Os indivíduos portadores da síndrome de Sjögren podem ser mais susceptíveis a infecções por várias razões relacionadas com sua condição. A falta de lubrificação pode tornar tecidos como o dentário, na ausência de saliva, dos olhos, na falta de lágrima, dos pulmões, quando há diminuição de muco, e dos outros órgãos afetados pela secura, mais susceptíveis à infecção bacteriana. Enquanto os pacientes portadores da SS não são verdadeiramente imunodeficientes, como o são os que têm lúpus, por exemplo, eles não deixam de ter um sistema imune alterado em alguns aspectos e isso pode aumentar a susceptibilidade tanto a vírus, quanto a bactérias. Além disso, os pacientes portadores da SS secundária a outras afecções como o lúpus, também apresentam a disfunção do sistema imune provocada pela doença autoimune primária. Finalmente, os pacientes portadores da SS podem ser tratados com drogas como esteróides ou agentes imunosupressores que podem torná-los mais susceptíveis a infecções. Portanto, os pacientes com Síndrome de Sjögren devem ficar alertas a sintomas que possam sugerir uma infecção.

Arthur Grayzel, MD.

Pergunta: A vacina para gripe é indicada para os pacientes portadores da síndrome de Sjögren?

Esses pacientes sofrem de uma doença crônica que tem a fadiga como um dos principais problemas e, em alguns casos, um potencial aumentado para desenvolvimento de infecção bacteriana secundária pós-gripe. Devem receber anualmente a vacina anti-gripal.

Arthur Grayzel, MD.

Pergunta: Os problemas renais são comumente associados com a síndrome de Sjögren?

Há vários problemas renais que podem ocorrer com a SS, mas felizmente isso não é freqüente. A inflamação da parte filtrante do néfron renal, o glomérulo, é possível. Essa condição se chama glomerulonefrite. Semelhante à doença renal vista no lúpus sistêmico, é felizmente muito menos freqüente. Muitas vezes responde bem a terapias com esteróides, ciclofosfamida, micofenolato mofetil ou azatioprina. Outro problema renal que pode ocorrer em cerca de 1% de pacientes de Sjögren é uma nefropatia interessante que envolve a perda de potássio. As pessoas perdem quantidades prodigiosas de potássio, devido a um defeito nos túbulos renais. Geralmente o tratamento se restringe à reposição de potássio. Outro problema interessante que temos observado é a nefrite intersticial. Essa condição geralmente é devida não à síndrome, mas aos antiinflamatórios não-esteroidais tomados para as dores associadas com ela. Esse problema geralmente se resolverá com a interrupção do medicamento e um breve tratamento com prednisona.

Dan Small, MD

Pergunta: Os lábios secos e rachados fazem parte da secura oral? Há medicações que possam ajudar?

Sim, os lábios secos e rachados são certamente relacionados com a secura oral. Muitos pacientes portadores da síndrome de Sjögren com “boca seca” também experimentam secura dos lábios, assim como da garganta e nariz. O mesmo processo de autoimunidade que afeta as glândulas salivares, causando redução da saliva, causa secura das mucosas em outros locais.

Os remédios usados para aumentar a saliva podem agir na secura labial. No entanto, o tratamento mais eficiente são os produtos tópicos aplicados diretamente sobre os lábios. Qualquer substância hidratante ajudará a aliviar os sintomas. Muitas pessoas usam bálsamos labiais baseados em gel de petróleo, como a vaselina, que cobrem os lábios, mas não provêem grande umidade. Muitos pacientes da síndrome reportam mais sucesso como uso de produtos como o Eucerin ou o Aquaphor (Marcas Registradas), que também ajudam a hidratar o tecido. Usa-se igualmente a Vitamina E, cuja cápsula pode ser aberta para se espalhar o conteúdo líquido nos lábios. Finalmente, usar um umidificador, particularmente à noite, ao lado da cama, o que é útil para qualquer queixa de secura, pode ajudar na secura labial. Outras sugestões figuram na nova edição (terceira edição) do “Sjögren’s Syndrome Handbook” (Manual da Síndrome de Sjögren).

Philip C. Fox,DDS.

Pergunta: Haverá outros benefícios para os pacientes com síndrome de Sjögren que usam Salagen e Evoxac (Marcas registradas) além do aumento da quantidade de saliva?

A pilocarpina (Salagen) e a cevimelina (Evoxac) foram aprovadas pelo FDA (a agência norte-americana que aprova os medicamentos) para o tratamento sintomático da secura oral da síndrome de Sjögren em 1998 e 2000, respectivamente. Embora atualmente não estejam aprovados para outras indicações na SS, há dados de estudos clínicos que sugerem outros benefícios desses agentes. A pilocarpina melhoraria os sintomas de secura dos olhos, pele, nariz e vagina, enquanto a cevimelina tem dado provas de poder aliviar os sintomas de secura ocular e secura em todo o corpo. A comparação entre ambas as drogas revela diferenças sutis nas características bioquímicas (por exemplo, meia-vida, afinidade de ligação com certos receptores muscarínicos animais, etc). Além do mais, a ausência de resposta a um estimulante de secreção nem sempre indica o mesmo em relação a outro.

Frederick B. Vivino, MD, FACR

Pergunta: Já que o Vioxx (MR) foi retirado do mercado, que outros produtos são sugeridos para o tratamento da minha dor?

Um tratamento bem sucedido para a dor depende primordialmente da correta identificação de sua origem. O Vioxx foi um exemplo de droga anti-inflamatória não esteróide COX-2 seletivo, muito útil para tratar dores de coluna e artrite. Foi retirada do mercado em 30 de setembro de 2004, por iniciativa da própria Merck & Cia. a partir da análise de dados do experimento APPROVe para a prevenção de pólipos do intestino grosso. Os resultados revelaram uma incidência duas a três vezes mais alta de ataques de coração e derrames em pessoas que receberam 25 mg diários de Vioxx, comparados a indivíduos tratados com placebo. Estudos anteriores também apontaram problemas similares.

A segurança de outros inibidores COX-2 seletivos, como Celebra e Bextra (Marcas registradas) também tem sido recentemente questionada, embora as acusações de efeitos colaterais que ameacem a vida não sejam tão marcantes ou numerosas. A FDA recentemente convocou um comitê consultivo sobre “A artrite e a avaliação de risco e segurança na administração de drogas”, para tratar dos problemas de segurança dessa classe de medicamentos. Sem dúvida surgirão novas orientações. Hoje, recomenda-se que os pacientes consultem seus médicos para aconselhamento sobre o uso continuado dos antiinflamatórios COX-2 seletivos.

A boa notícia é que ainda há uma grande variedade de AINES (anti-inflamatórios não esteroidais) disponíveis para artrite. O grupo dos AINES tradicionais tem perfis de segurança cardiovascular melhores que os dos inibidores COX-2 seletivos, mas pode estar associado em diferentes graus com um maior risco de distúrbios do estômago e/ ou úlceras e sangramento intestinal.

Frederick B. Vivino, MD, FACR

Pergunta: Usar meu aparelho para dormir pode causar mais problemas orais?

Realmente depende do nível de xerostomia (ressecamento oral).O dispositivo não aumentará a secura, mas, em uma pessoa com síndrome de Sjögren que tenha fluxo salivar extremamente baixo, o dispositivo pode causar fricção adicional na mucosa da língua ou na mucosa bucal, já seca, atrófica e inflamada, causando desconforto adicional.

Na minha experiência (19 anos), isto na verdade se dá com muitos pacientes com SS, à semelhança do que acontece no uso de lentes de contacto por quem apresenta secura ocular. Por outro lado, se o protetor noturno for bem feito, bem adaptado e estiver lubrificado com um gel salivar artificial do tipo do Oral Balance (marca registrada), poderia até melhorar o conforto e a integridade da mucosa oral, além de cumprir sua função primordial, que é reduzir as complicações da atividade parafuncional noturna ou bruxismo.

Outra complicação potencial é que, com os níveis de fluxo salivar extremamente baixos característicos da síndrome, os níveis orais de Cândida albicans (um fungo também conhecido como sapinho) tornam-se muito altos, podendo o dispositivo noturno tornar-se um transmissor desses organismos, perpetuando infecções crônicas por Cândida. Limpar cuidadosamente o aparelho, especialmente com gluconato de clorexidine ajudará a diminuir o problema.

Pergunta: A blefarite tem relação com a síndrome de Sjögren? Como é tratada?

Blefarite é um termo que significa inflamação das pálpebras. Inclui terçóis e mesmo reações alérgicas. O uso mais comum do termo refere-se a uma condição que envolve as glândulas sebáceas da beira das pálpebras (cerca de 20 a 25 aberturas em cada pálpebra) que produzem a camada externa das lágrimas. Esta camada oleosa serve para retardar a evaporação das lágrimas, conservando-as. Quando a inflamação afeta essas glândulas produtoras de óleo, aumenta a evaporação das lágrimas. Há estudos que mostrando que até dois terços de pacientes com SS sofrem desta modalidade de blefarite.

A forma mais comum de tratamento consiste na aplicação de calor úmido nas pálpebras, limpeza das beiradas das pálpebras e o uso de antibióticos orais como a tetraciclina, tratamento que reduz significativamente a irritação e a dor. Em casos mais graves, o uso de esteróides de aplicação local pode resolver.

Está-se estudando o uso de preparações hormonais para reduzir a inflamação e normalizar a secreção oleosa.

Michael A. Lemp, MD

Pergunta: Algumas vezes a Sjögren pode regredir?

A síndrome, em alguns casos, pode aumentar e regredir em gravidade relativamente aos sintomas de olhos e boca secos. Em alguns casos, quando a doença é branda e onde possa tratar-se de uma exacerbação relacionada com inflamação ou infecção local, especialmente nas glândulas salivares, poderá haver melhora se esses processos forem tratados eficientemente com terapia antibiótica e/ ou anti-inflamátoria. De maneira geral, no entanto, a remissão não é comum.

Stuart Kassan, MD

Pergunta: Há Alguma novidade sobre a pesquisa e novas drogas relacionadas com a síndrome de Sjögren?

O momento é muito promissor para a pesquisa da síndrome. Há novas terapias sendo testadas e um progresso real tem sido atingido na compreensão do processo patológico subjacente na síndrome de Sjögren. Várias experiências em animais são particularmente animadoras. Por exemplo, um estudo em camundongos que desenvolvem uma condição muito semelhante à síndrome de Sjögren humana usou a transferência direta de um gene de uma molécula antiinflamatória para as glândulas salivares. Esse tratamento impediu a disfunção e inflamação das glândulas salivares quando o tratamento foi iniciado cedo e ajudou a reverter o dano em animais que já tinham sintomas da doença. Existem outras medicações diretamente dirigidas aos linfócitos B ou T que podem ajudar a controlar a inflamação auto-imune que prejudica os órgãos na síndrome de Sjögren. Há mesmo pesquisas sendo feitas para o desenvolvimento de uma glândula salivar artificial! Ao mesmo tempo, experimentos clínicos humanos vêm progredindo para alguns tratamentos novos da secura ocular e bucal. É provável que nos próximos cinco anos várias novas opções terapêuticas estejam disponíveis para os pacientes com síndrome de Sjögren.

Philip C. Fox. DDS