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1 Médico Psiquiatra e Psicogeriatra; Professor Substituto de Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

2 Médico Psiquiatra; Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

3 Médica Psiquiatra; Professora Adjunta de Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

RESUMO

A Síndrome de Sjögren é atualmente a segunda doença reumática mais comum. Ela é dividida nas formas primária, composta somente pelas manifestações glandulares e sistêmicas características desta síndrome, ou secundária quando elas estão associadas a outras doenças reumáticas. A literatura descreve que 20 a 80% dos pacientes com a Síndrome de Sjögren primária apresentam sintomas psiquiátricos, principalmente os sintomas depressivos. Ainda não se sabe se os sintomas psiquiátricos são fruto de um processo isquêmico auto imune no sistema nervoso central ou se consiste em uma reação adaptativa à doença crônica. Algumas modalidades terapêuticas têm sido indicadas para os sintomas psiquiátricos relacionados a Síndrome de Sjögren primária dentre os quais destacam-se a psicoterapia, o uso de psicofármacos e de terapia imnuossupressora, todos com eficácia variável. Novos conhecimentos referentes a etiopatogenia das manifestações psiquiátricas associadas à Síndrome de Sjögren primária levarão a realização de um diagnóstico mais preciso e a um tratamento mais eficaz. Este trabalho analisa os aspectos psiquiátricos da Síndrome de Sjögren primária, especialmente em relação ao diagnóstico e abordagem terapêutica dos sintomas psiquiátricos.

Sjögren’s syndrome is the second most common rheumatic disease nowadays. It is classified into primary, including only it’s glandular and systemic manifestations or secondary when it is associated to other common rheumatic diseases. Literature describes that 20 to 80% of those with primary Sjögren’s syndrome have psychiatric symptoms, especially depressive. It is unknown whether psychiatric symptoms are a result of a isquemic auto immune process affecting the central nervous system or if they are an adaptive response to a chronic disease. Some therapeutic modalities have been recommended for psychiatric symptoms associated to primary Sjögren’s syndrome including psychotherapy, psychopharmacological and imunossupressive therapies, all of them with variable efficacy. New information on etiopathogenesis of psychiatric symptoms associated to primary Sjögren’syndrome will lead to more precise diagnosis and efficacious treatment. This work takes a brief look upon the psychiatric aspects of primary Sjogren’s syndrome, especially on diagnosis and therapeutic approaches.

Atualmente, a literatura revela que os transtornos mentais são capazes de causar ou precipitar diversas doenças orgânicas. Além disso, eles também podem ser o resultado de uma reação patológica ao adoecimento ou uma conseqüência dos efeitos da doença orgânica de base, do uso de medicamentos ou da sua retirada abrupta (Botega,2002). Uma vez conhecidas essas relações, alguns estudos de prevalência de sintomaspsiquiátricos em pacientes atendidos pelo clínico geral observaram que entre um terço e metade dessas pessoas apresentam dificuldades emocionais (Brown, 1988). Apesar disso, pelo menos um terço dos pacientes com morbidade psiquiátrica não são reconhecidos como tais pelos médicos de atenção primária, o que implica em um pior prognóstico da doença de base e em uma maior demanda de serviços médicos (Mari, 1987). Daí a grande importância do reconhecimento precoce da sintomatologia psiquiátrica e seu tratamento.

A Síndrome de Sjögren (SS) é atualmente considerada a segunda doença reumática mais comum após a artrite reumatóide (Talal, 2002). Dentre as manifestações clínicas mais comuns da SS destacam-se a xerostomia e a xeroftalmia, ou sintomas secos. Estes são o resultado de um processo auto-imune que compromete as glândulas exócrinas e constituem as manifestações glandulares da SS. Outros sítios podem ser acometidos pelo mesmo processo o que leva, conseqüentemente, ao ressecamento das membranas mucosas do trato respiratório superior, pele, trato gastrointestinal e vagina. Uma grande variedade de manifestações extraglandulares (sistêmicas) ocorre na SS, dentre as quais destacam-se as alterações renais, cutâneas, hematológicas e neurológicas. Além disso, os pacientes com SS possuem maior risco de desenvolverem linfomas quando comparados à população geral. A SS é classificada em primária quando os sintomas secos e as manifestações sistêmicas são as únicas manifestações da doença, ou secundária quando eles estão associados a outras doenças auto-imunes como a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico ou a esclerose sistêmica progressiva. O curso da SS é crônico e lentamente progressivo (Manoussakis e Moutsopoulos, 1999).

Alguns estudos mostram evidências que as manifestações psiquiátricas são bastante comuns no curso da Síndrome de Sjögren primária (SSp), porém são subdiagnosticadas pela equipe médica (Alexander, 1992). Dentre os sintomas psiquiátricos mais comuns destacam-se os sintomas depressivos (Cox e Hales, 1999) .

O mecanismo etiopatogênico dessas manifestações ainda não está totalmente esclarecido. A maioria dos estudos sugere que os sintomas psiquiátricos seriam o resultado de um processo isquêmico de natureza auto-imune no sistema nervoso central, em função de determinadas alterações observadas em exames de neuroimagem estrutural e funcional e na análise sorológica e citológica do sangue e do líquor desses pacientes, porém esses resultados são inconsistentes (Drosos, 1989a; Alexander 1993;).

Ainda não há um consenso a respeito do tratamento das manifestações psiquiátricas da SSp. O uso de psicofármacos está associado à remissão parcial da sintomatologia, porém a resolução do quadro clínico em alguns casos requer o emprego de corticoterapia ou de terapia imunossupressora. ( Lafitte, 1998; Cox e Hales, 1999).

Este trabalho tem por objetivo fazer uma breve revisão dos principais aspectos psiquiátricos associados a SSp, particularmente no que diz respeito à prevalência de sintomas psiquiátricos na SSp, as relações existentes entre os sintomas psiquiátricos e a SSp, além de apresentar a sua abordagem terapêutica segundo dados recentes da literatura.

O primeiro relato de um quadro clínico composto por sintomas secos (xerostomia e xeroftalmia) foi descrito por Gougerout na França em 1925. Entretanto, foi somente em 1933 que Henrik Sjögren, na Suécia, descreveu uma síndrome cujos sintomas cardinais eram a xeroftalmia e a xerostomia e também observou sua freqüente associação com a artrite reumatóide. Essa síndrome foi denominada Síndrome de Sjögren, mas também é comumente referida como Síndrome de Gougerout-Sjögren (Sjögren, 1933).

A prevalência da Síndrome de Sjögren primária na população norte-americana e européia está estimada entre 2 e 3% (Jacobsson et al., 1989; Alexander, 1993).

As mulheres são mais atingidas do que a população masculina (9:1) e, apesar disso, a freqüência das manifestações clínicas da SSp é idêntica em ambos os sexos (Anaya, 1995a). Embora essa síndrome tenha sido observada em indivíduos de vários grupos etários, ela comumente manifesta-se em torno dos quarenta e cinqüenta anos de idade (Anaya, 1995b).

Diferentes classificações diagnósticas foram propostas para a Síndrome de Sjögren (SS) antes da década de 1990, porém nenhuma delas foi devidamente validada e aceita universalmente. Em 2002, o Grupo Americano-Europeu para o Consenso da SS propôs uma nova classificação (Vitali et al., 2002) através da revisão da classificação européia proposta em 1996 (Vitali et al., 1996), o que permitiu uma melhor definição e precisão dos critérios diagnósticos da Síndrome de Sjögren primária (SSp) e secundária e dos critérios de exclusão.

Os critérios diagnósticos da classificação do Grupo Americano-Europeu para o Consenso da SS (Quadro 1) são compostos por sintomas subjetivos perguntados ao paciente, por sinais resultantes da redução da secreção lacrimal (obtidos pelos testes de Schirmer I e Rosa Bengala) e salivar (obtidos pela medição do fluxo salivar, sialografia de parótida e cintilografia salivar), além de evidência histopatológica de infiltrado linfocitário nas glândulas salivares e pela pesquisa sorológica (pelos métodos de imunodifusão e ELISA) de anticorpos anti-Ro (SSA) e anti La (SSB).

Quadro 1 - Classificação proposta pelo Grupo Americano-Europeu para o Consenso da SS (2002)

Você já teve a sensação de olhos secos permanente e diariamente por mais de 3 meses?
Você tem freqüentemente a sensação de areia nos olhos?
Você usa lágrima artificial mais de 3 vezes ao dia?

Você já teve a sensação de boca seca por mais de 3 meses?
Você já teve de forma recorrente ou persistente um aumento das glândulas salivares?
Você freqüentemente bebe algum líquido para ajudar na deglutição?

III. Sinais oculares - evidência objetiva de envolvimento ocular definida como uma resposta positiva a pelo menos um dos seguintes testes:

Teste de Schirmer I, realizado sem anestesia (menor ou igual a 5mm em 5 minutos).
Teste de Rosa Bengala (maior ou igual a 4, segundo o índice de Bijsterveld)

IV. Histopatologia - evidência histopatológica de focos de sialoadenite linfocitária em glândulas salivares acessórias (um ou mais focos). Um foco linfocitário consiste em mais de 50 linfócitos por 4mm 2 de tecido glandular.

V. Lesão das glândulas salivares - evidência objetiva de envolvimento das glândulas salivares definida como uma resposta positiva a um dos seguintes testes diagnósticos:

Fluxo salivar não estimulado menor que 1.5 ml em 15 m inutos.
Sialografia de parótida mostrando a presença de sialectasias difusas, sem obstrução de grandes ductos.
Cintilografia salivar mostrando diminuição de concentração e/ou excreção retardada do marcador.

VI. Auto-anticorpos - presença no sangue de anticorpos anti-Ro (SSA) ou anti La (SSB), ou ambos.

Segundo a classificação de 2002, o diagnóstico da SSp é estabelecido quando, na ausência de qualquer doença auto imune associada (artite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva e dermatomiosite), quatro dos seis critérios são positivos desde que um dos itens IV (Histopatologia) ou VI (Sorologia) esteja incluído ou quando três dos quatro critérios objetivos (itens III, IV, V, VI) são positivos. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras condições médicas ou uso de medicamentos que provoquem os sintomas secos (xeroftalmia e xerostomia). Os critérios de exclusão segundo essa nova classificação incluem: história de radioterapia de cabeça ou pescoço, infecção pelo vírus da hepatite C, a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, linfomas pré-existentes, sarcoidose, reação de rejeição a transplante e o uso de medicamentos anticolinérgicos.

Outros achados laboratoriais comumente encontrados na SSp incluem a presença de hipergamaglobulinemia policlonal, responsável pela elevação da velocidade de hemosedimentação, e do fator reumatóide em 55 a 75% dos casos. Além disso, a crioglobulinemia ocorre em 20% dos casos e uma hipocomplementenemia ocorre em 3 a 6% dos casos (Lafitte, 1998).

A Síndrome de Sjögren primária (SSp) é uma condição crônica de curso lento cujas manifestações glandulares constituem a sua única expressão na maioria das vezes. Aproximadamente um terço destes pacientes apresentam somente as manifestações sistêmicas, os quais apresentam um risco quatro vezes maior do que a população geral de desenvolverem linfomas (Manoussakis e Moutsopoulos, 1999). As manifestações clínicas da SSp são divididas em manifestações glandulares e extraglandulares (sistêmicas) por razões didáticas.

Um dos sintomas cardinais da Síndrome de Sjögren primária (SSp) é a xerostomia resultante da redução da atividade das glândulas salivares. Os pacientes apresentam grande dificuldade em mastigar e deglutir, aumento do número de cáries dentárias, alterações do paladar, dificuldade em comer alimentos secos e, ainda, de falar por longos períodos. Aproximadamente 30 a 70% deles desenvolvem candidíase oral. Em aproximadamente 25 a 66% dos pacientes com diminuição da secreção salivar observa-se um aumento episódico ou crônico, uni ou bilateral das glândulas salivares maiores, particularmente das parótidas. Além disso, eles possuem um risco elevado de desenvolverem esofagite crônica pela ausência do efeito tampão da saliva (Soto-Rojas et al.,1998).

A outra manifestação glandular cardinal é a xeroftalmia. A diminuição da secreção do componente aquoso lacrimal leva a uma irritação crônica e à destruição do epitélio da córnea e da conjuntiva bulbar. A redução lacrimal desenvolve-se insidiosamente por vários anos. Os pacientes geralmente queixam-se de uma sensação de areia ou coceira nos olhos, de queimação ocular, fotofobia e intolerância a ambientes secos e à fumaça (Kincaid, 1987).

O comprometimento das glândulas exócrinas das vias aéreas superiores leva ao ressecamento da mucosa nasal, faringe posterior, laringe, traquéia e brônquios. Os pacientes geralmente queixam-se de uma tosse seca irritativa e persistente (Lahdensuo et al., 1995).

A xerodermia resultante do comprometimento das glândulas exócrinas da pele geralmente apresenta-se com prurido, eczema e hiperpigmentação (Fye e Talal, 1987). O ressecamento vaginal associado à intensa dispaurenia é também uma manifestação comum (Lehrer et al., 1994).

Uma grande variedade de manifestações extraglandulares (sistêmicas) da Síndrome de Sjögren primária (SSp) tem sido identificada em diferentes órgãos e sistemas, especialmente no sistema respiratório, gastrointestinal, pele, rins e sistema nervoso (Quadro 2) . Além disso, alterações hematológicas e outras manifestações inespecíficas, incluindo a poliartralgia, mialgia e fadiga também são freqüentemente encontrados nesses pacientes. Dentre as manifestações sistêmicas mais prevalentes nos indivíduos com SSp destacam-se as poliartralgias (77%), o fenômeno de Raynaud (60%), mialgia (34%), as manifestações cutâneas (33%) e as respiratórias (30%) (Manoussakis e Moutsopoulos, 1999). A prevalência das manifestações do sistema nervoso central (SNC) está estimada entre 20 e 25%, embora alguns estudos admitam uma prevalência menor (Andonopoulos, 1990; Alexander, 1993; Moutsopoulos, 1993).

A Síndrome de Sjögren primária (SSp) é uma condição médica cuja patogenia é mediada por respostas humorais e celulares compatíveis com um processo auto-imune subjacente. A literatura sugere que um dos mecanismos etiopatogênicos consiste na ativação de linfócitos CD4, por um antígeno situado nos tecidos epiteliais glandulares, que leva à produção de diferentes citocinas, as quais amplificam a reação imunológica com uma ativação secundária de linfócitos B, acarretando na produção de auto-anticorpos (anti-Ro e anti-La) em indivíduos predispostos geneticamente (padrão tipo HLA D-8-Dw3/DR3/DRw52). Os auto-anticorpos anti-Ro (SSA) e anti La (SSB) são detectados em aproximadamente 38 e 60% e 25 e 40% dos pacientes com SSp, respectivamente. Por outro lado, a detecção sérica dos auto-anticorpos não são específicas para a SSp, tendo sido encontrados em indivíduos saudáveis e em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e polidermatomiosite (Lafitte, 1998; Manoussakis e Moutsopoulos, 1999).

O tratamento da Síndrome de Sjögren primária (SSp) compreende medidas que visam primariamente o controle dos sintomas glandulares e extraglandulares (sistêmicos). Até o momento, nenhum medicamento é capaz de alterar o curso clínico da SSp. A xeroftalmia pode ser controlada utilizando-se lubrificantes artificiais, estimulantes da secreção lacrimal locais e sistêmicos (pilocarpina oral) e pela cauterização dos canais lacrimais a fim de reduzir-se a eliminação da lágrima. O tratamento da xerostomia envolve o uso de substitutos e estimulantes salivares (ácido cítrico, chicletes, pilocarpina oral) e de medidas higiênicas que visam à prevenção de cáries e de micose oral. A geléia de ácido propiônico pode ser usada no tratamento do ressecamento vaginal. A umidificação das vias aéreas superiores alivia a dispnéia e a tosse irritativa (Manoussakis e Moutsopoulos, 1999)

O tratamento das manifestações sistêmicas (respiratórias, renais, cutâneas, neurológicas) é realizado com o emprego da corticoterapia (prednisona e prednisolona), ciclosporina e, em casos graves e refratários, com a plasmaférese e a ciclofosfamida. Para as manifestações inespecíficas da SSp, como a fadiga, mialgia e artralgia utilizam-se os anti-inflamatórios não esteroidais, a hidroxicloroquina e o metrotexate (Lafitte, 1998; Manoussakis e Moutsopoulos, 1999). Um estudo que utilizou o infliximab, que age bloqueando a ação de uma citocina proinflamatória (fator de necrose tumoral alfa) envolvida na patogenia da SSp, obteve bons resultados a longo prazo (Steinfeld et al., 2001).

A literatura mostra que a prevalência de sintomas psiquiátricos em pacientes com a Síndrome de Sjögren primária (SSp) está estimada em 20 a 80% (Hietaharju 1990; Cox e Hales, 1999; Ampelas et al., 2001; Brito et al., 2002).

O primeiro estudo que procurou descrever as manifestações psiquiátricas em pacientes com a SSp pertence a Malinow et al. (1985). Este estudo avaliou 40 pacientes diagnosticados com a SSp através da análise restrospectiva de prontuários médicos e pela administração do Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), um instrumento desenvolvido na década de 40 composto por dez escalas clínicas sensíveis a maior parte dos transtornos psiquiátricos. Os pacientes também foram submetidos a avaliação neurológica e neuropsicológica, assim como a tomografia computadorizada de crânio (TCC), eletroencefalografia (EEG), angiografia cerebral (AC), eletromiografia (EMG) e análise citológica de líquor (ACL). Estes autores observaram que 25 pacientes (62,5%) apresentaram um ou mais sintomas psiquiátricos, embora nenhum deles preencheu critérios suficientes para qualquer transtorno mental segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition) (American Psychiatric Association, 1980). Os sintomas psiquiátricos mais comuns foram os sintomas depressivos (76%), seguidos por sintomas somatoformes (52%), dissociativos (36%) e alterações de personalidade

(histérica e hipomaníaca) (26%). De trinta pacientes submetidos ao MMPI aproximadamente 77% apresentaram altos índices de alterações em pelo menos uma das escalas clínicas, dentre as quais mereceram destaque as de hipocondria (70%), histeria (70%) e depressão (47%). Outro achado relevante deste estudo foi a alta prevalência de sintomas neurológicos, particularmente de déficit cognitivo e polineuropatias periféricas, evidenciados pelos exames físico e complementares nos pacientes com

sintomas psiquiátricos (84%), o que segundo os autores sugere uma etiologia orgânica para as manifestações psiquiátricas da SSp. Hietaharju et al.(1990) realizaram um estudo com metodologia semelhante e também observaram que 77% dos seus pacientes com a SSp (n = 43) apresentou altos índices de sintomas psiquiátricos em pelo menos uma escala clínica do MMPI, embora os sintomas depressivos tenham sido mais prevalentes (70%).

O estudo de Alexander (1988) et al. verificou que mais da metade dos pacientes (62.5%) (n=16) com a SSp e com algum comprometimento neurológico (sintomas neurológicos focais) apresentou manifestações psiquiátricas (depressão, ansiedade, somatização) e déficit cognitivo (atenção e concentração) de leve e moderada intensidade enquanto que nenhum paciente do grupo sem comprometimento neurológico (n= 22) apresentou qualquer destes sintomas. Estes autores também observaram que os sintomas psiquiátricos e cognitivos antecederam o aparecimento dos sintomas neurológicos focais em 75% dos casos, apesar deles não terem discriminado quais destes sintomas estavam mais associados às manifestações psiquiátricas.

Já Drosos et al. (1989a) constataram que os pacientes com a SSp (n=52) apresentaram níveis significativamente mais altos de hostilidade interna, ideação paranóide, sintomas somatoformes e obsessivo-compulsivos comparados a indivíduos saudáveis (n=33) e com neoplasias (n=41) através do Hostility and Direction of Hostility Questionnaire, um questionário composto por três escalas de avaliação de auto-punição, duas de punição hetero-dirigida e uma de hostilidade geral e do Symptoms Checklist-90 R, que consiste em um auto-questionário composto por 90 ítems divididos em 9 sub-escalas sensíveis a maioria dos transtornos mentais, dentre eles, depressão, ansiedade, sintomas obssessivo-compulsivos, somatização, sintomas psicóticos e, ainda, hostilidade e sensibilidade interpessoal. Este estudo não verificou qualquer associação entre a sintomatologia psiquiátrica e alterações neurológicas. Estes autores concluíram que os sintomas psiquiátricos observados em pacientes com a SSp constituem uma reação psicológica frente a uma doença crônica e incapacitante. Estudos subseqüentes (Angelopoulos et al., 1988; Drosos et al, 1989b; Dupond et al., 1990) também verificaram uma alta prevalência de certos traços de personalidade em pacientes com SSp, como autopunição, culpa excessiva, intolerância e hostilidade auto-dirigida.

Um estudo prospectivo (Mauch et al., 1994) que tinha por objetivo analisar a frequência das manifestações clínicas do sistema nervoso central (SNC), dentre os quais os sintomas psiquiátricos, em 12 pacientes com a SSp submetendo-os ao Freinburg Personality Inventory, um auto-questionário composto por 114 perguntas relacionadas aos hábitos, atitudes e comportamentos do paciente, verificou que mais de 50% da amostra apresentou altos índices nas escalas de “nervosismo” e “depressão”, os quais segundo estes autores constituem uma reação psicossomática à doença crônica.

Valtysdottir et al. (2000) analisaram a prevalência de depressão e ansiedade em 62 pacientes com a SSp e 38 pacientes com a artrite reumatóide (AR) através da escala Hospital Anxiety and Depression Scale, um auto-questionário composto por 7 perguntas relacionadas a sintomas ansiosos e 7 a sintomas depressivos destinado a pacientes com algum comprometimento físico, e verificaram que os pacientes com a SSp apresentaram mais sintomas depressivos (48%) e ansiosos (32%) que o grupo da AR. Eles também observaram que os pacientes com a SSp queixaram-se com mais freqüência de irritabilidade, cefaléia, sintomas gastrointestinais e dificuldades de concentração e memória do que o outro grupo.

Em geral, a maioria dos estudos observaram uma alta correlação entre sintomas neurológicos e psiquiátricos. Evidências adicionais sugerem que as manifestações psiquiátricas são o resultado de lesões em determinadas regiões cerebrais, de natureza auto imune, detectáveis através dos métodos eletrofisiológicos e de neuroimagem funcional e estrutural.

Alexander et al. (1988) realizaram um estudo no qual utilizaram a ressonância nuclear magnética cerebral (RNM), a TCC e a AC em 16 pacientes com a SSp e algum comprometimento do SNC dentre os quais neuropatias sensitivo/motoras, déficit cognitivo e sintomas psiquiátricos, e 22 pacientes com a SSp sem qualquer manifestação de SNC associada. Estes autores verificaram que a RMN cerebral apresentou sensibilidade (75%) e especificidade (91%) superior a TCC e a AC em detectar lesões cerebrais naqueles com comprometimento de SNC. Os achados radiológicos mais comuns foram pequenos focos (3mm a 1cm) de alta intensidade em T2, na substância branca em regiões periventriculares e subcorticais. Em relação aos pacientes que exibiam somente sintomas psiquiátricos ou déficit cognitivo, mais da metade da amostra (63%) apresentaram evidências de comprometimento do SNC na RMN. Eles concluíram que embora os achados observados na RNM cerebral destes pacientes estejam relacionados a lesões neuroanatômicas inespecíficas compatíveis com edema, isquemia, desmielinização ou mesmo a idade avançada, evidências neuropatológicas preliminares sugerem que elas correspondem a um processo inflamatório isquêmico vascular no SNC associado a micro/macro infartos. Ainda, segundo eles, estas lesões possuem um padrão de evolução lento, progressivo e assumem um caráter irreversível mesmo instituindo-se uma terapêutica adequada.

De acordo com Alexander (1993), a TCC é capaz de detectar somente áreas compatíveis com grandes infartos e hemorragia intracerebral, que correspondem às áreas hiperintensas na RMN cerebral, em pacientes com SSp em menos de 20% dos casos. Da mesma forma, a AC consegue detectar aproximadamente 20% dos casos de SSp com comprometimento do SNC evidenciando áreas de estreitamento e dilatação, oclusões e atraso no esvaziamento de pequenos vasos e canais de anastomose. O EEG tipicamente apresenta um padrão de lentificação difusa da atividade cerebral em aproximadamente um terço dos pacientes com a SSp e envolvimento difuso de SNC.

Estudos que utilizaram a tomografia por emissão de fóton único (SPECT) em pacientes com a SSp e manifestações neuropsiquiátricas também observaram evidências de redução de fluxo sanguíneo em determinadas regiões no SNC. Chang et al. (2002) realizaram um estudo no qual submeteram 49 pacientes com a SSp, dos quais 32 apresentavam evidências clínicas de algum comprometimento do SNC (sintomas psiquiátricos e neurológicos) e 17 sem tais manifestações, ao SPECT. Eles verificaram que 56.3% do primeiro grupo apresentou áreas de hipoperfusão especialmente em regiões parietais (56.3%), temporais (37.5%), frontais (28.1%) e gânglios da base (15.6%) uni ou bilaterais enquanto apenas 3 pacientes (17.6%) do segundo grupo apresentaram evidências de hipoperfusão cerebral nestas regiões. Os autores concluíram que o SPECT cerebral é um instrumento mais sensível que a RNM cerebral para o diagnóstico precoce das manifestações psiquiátricas e neurológicas da SSp. Kao et al. (1998) verificaram que o SPECT foi superior a tomografia por emissão de pósitrons (PET) em detectar lesões no SNC de 16 pacientes com comprometimento neurológico e sintomas psiquiátricos associados a SSp. Eles observaram áreas de hipoperfusão cerebral com o SPECT, especialmente em regiões tempôro-parietais, em 81% dos pacientes, enquanto o PET detectou uma redução do metabolismo da glicose, especialmente em regiões temporais, em apenas 19% deles.

A análise sorológica do líquor em pacientes com sintomas psiquiátricos associados a SSp é capaz de identificar determinados padrões que levam a crer que estas manifestações são o resultado direto de um processo inflamatório de natureza auto- imune no SNC. Há evidências de um discreto aumento das proteínas totais e da relação IgG/proteínas totais no líquor destes pacientes. Já o índice de IgG, que é indicativo da síntese intratecal de IgG, mostra-se elevado em até 50% deles. Uma ou várias bandas oligoclonais detectadas pela eletroforese em agarose gel também são encontradas na mesma proporção.A ACL pode revelar vários tipos de células inflamatórias mononucleares as quais também foram observadas no exame histopatológico do tecido cerebral, particularmente nas meninges, ao redor dos vasos sanguíneos e, mais raramente, no parênquima cerebral daqueles com comprometimento do SNC associado a SSp (Alexander, 1986; Alexander et al., 1992).

Estes achados, que relacionam os sintomas psiquiátricos a uma vasculite no SNC, sugerem que a biópsia cerebral é um procedimento válido para se estabelecer um diagnóstico definitivo nas seguintes situações: (1) em pacientes cujo diagnóstico dos sintomas neurológicos ou psiquiátricos mostra-se indeterminado, (2) para que se possa estabelecer o diagnóstico diferencial com outras patologias que acometam o SNC (como a Doença de Alzheimer ou esclerose múltipla), (3) na avaliação daqueles que possuem um padrão da ACL muito reativo (células mononucleares, elevação de proteínas, bandas oligoclonais, aumento de IgG) e (4) naqueles que apresentam uma rápida deterioração clínica e que necessitem, por isso, de uma intervenção terapêutica mais agressiva. (Alexander, 1992 e 1993).

Ainda em relação a imunopatogenia das manifestações psiquiátricas da SSp, Alexander et al. (1994) observaram que um subgrupo de pacientes que possuem anticorpos anti-Ro (SSA) apresentam evidências clínicas e neuroradiológicas (um aumento no número e na extensão das lesões na RNM e na TCC) de um comprometimento vascular mais grave em SNC, o que poderia estar relacionado às manifestações psiquiátricas refratárias ao tratamento convencional, que será comentado posteriormente. Além disso, Spezialetti et al. (1993) realizaram um estudo no qual procuraram detectar a presença de anticorpos antiribossomais P e antineuronais, os quais estão fortemente associados a sintomas psicóticos e depressivos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), no líquor e no sangue de pacientes com a SSp (n=91) e secundária (n=34) com sintomas psiquiátricos (depressivos e psicóticos), déficit cognitivos e manifestações focais no SNC. Eles observaram que nenhum paciente com qualquer manifestação neurológica ou psiquiátrica associada a SSp apresentou anticorpos antiribossomais P ou antineuronais, o que sugere que estas manifestações estejam associadas a fatores imunopatogênicos distintos àqueles relacionados ao LES.

Vale ressaltar que menos de 40% dos pacientes com comprometimento do SNC possuem um ou mais tipos de auto anticorpos séricos, dentre eles os anticorpos antinucleares, fator reumatóide, ou anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB). Entretanto, segundo Alexander et al. (1994), a ausência destes auto anticorpos não deve excluir a hipótese de comprometimento do SNC em pacientes com a SSp, o que leva a crer que outros fatores até o momento desconhecidos estejam relacionados a imunopatogenia das manifestações psiquiátricas da SSp.

Até o momento não há um consenso a respeito da abordagem terapêutica mais eficaz para as manifestações do SNC, incluindo os sintomas psiquiátricos da SSp. De maneira geral, o emprego de medicamentos antidepressivos e antipsicóticos promove apenas uma melhora parcial da sintomatologia, de modo que a remissão total dos sintomas está relacionada em alguns casos ao uso de corticoterapia e terapia imunossupressora. Alguns estudos (Dupond et al., 1990; Poulsen, 1991) propõem que a psicoterapia individual ou de grupo tempo-limitado é uma boa opção terapêutica, baseados nas evidências de certos traços de personalidade comuns a estes pacientes, como hostilidade autodirigida, culpa excessiva, intolerância e sentimentos de inferioridade. Segundo Alexander (1993), a resposta ao tratamento medicamentoso está relacionada a um diagnóstico precoce, uma vez que as manifestações do SNC tendem a se tornar progressivamente mais graves e irreversíveis.

Em casos de evidências clínicas e laboratoriais de lesão em SNC, a corticoterapia em doses médias e altas é a medicação de primeira escolha. Caselli et al. (1991) relataram um caso de uma paciente com 56 anos de idade com um quadro clínico composto por déficit cognitivo, alucinações visuais e ideações delirantes de cunho persecutório iniciado 16 anos após o diagnóstico da SSp, que obteve uma melhora parcial do quadro clínico com o uso de medicação antipsicótica e rápida remissão dos sintomas com o uso da prednisona (120mg/dia) após 1 semana de tratamento. Dois casos de sucesso terapêutico com o emprego de corticoterapia também foram relatados por Cox e Hales (1999). O primeiro caso é o de uma mulher de 54 anos de idade com um quadro clínico de mania e seis meses após de depressão que, após o uso de haloperidol, paroxetina e divalproato sem sucesso e confirmação diagnóstica de comprometimento de SNC secundária a SSp, apresentou remissão total do sintomas com o emprego da prednisolona (7,5 mg/dia). O segundo caso é de uma paciente de 47 anos idade com um quadro depressivo recorrente e exames clínico (pneumonite intersticial) e laboratoriais positivos para SSp (teste de Schirmer, anticorpos antinucleares) que foi inicialmente tratado com fluoxetina (20mg/dia) e bupropiona (300mg/dia) sem sucesso, o qual remitiu totalmente com o uso de prednisona (10 mg/dia). Apesar destas evidências, alguns casos de insucesso terapêutico com o uso da corticoterapia já foram relatados. (Bakchine et al., 1991; Gerraty et al., 1993).

A plasmaférese é uma boa opção terapêutica em casos em que haja uma piora rápida e progressiva das manifestações do SNC em pacientes com a SSp (Alexander, 1993; Gerraty et al., 1993). Ainda, nestas situações, Alexander (1993) afirma que o uso da ciclofosfamida intravenosa na dosagem inicial de 0.75 g/m 2, inicialmente diária e depois mensalmente, está indicada a fim de obter-se uma rápida imunossupressão e remissão dos sintomas. No entanto, face ao alto risco destes pacientes desenvolverem uma doença linfoproliferativa, torna-se necessário prescrever com cautela qualquer medicamento imunossupressor levando-se em conta o seu alto potencial oncológico.

Os casos em que tanto a corticoterapia quanto as demais terapias imunossupressoras tornaram-se ineficazes sugerem que outros mecanismos imunopatogênicos estejam envolvidos nas manifestações de SNC associadas a SSp, inclusive das manifestações psiquiátricas, e precisam ser elucidados a fim de que novas possibilidades terapêuticas possam ser desenvolvidas (Bakchine et al., 1991; Gerraty et al., 1993).

Apesar da maioria dos estudos terem verificado uma alta prevalência de sintomas psiquiátricos particularmente depressivos, em pacientes com a Síndrome de Sjögren primária (SSp), algumas considerações devem ser feitas em relação à freqüência destas manifestações, assim como do seu diagnóstico e tratamento.

Os diferentes resultados relativos à prevalência das manifestações psiquiátricas da SSp nos estudos (20-80%) está relacionada, em parte, aos diferentes níveis de referência das amostras estudadas. De fato, a maior parte dos estudos foi realizada em unidades secundárias e terciárias de atendimento, em pacientes altamente selecionados em centros universitários de reumatologia e neurologia, e poucos deles foram realizados em atenção primária. Estes últimos sugerem que a prevalência dos sintomas psiquiátricos nestes pacientes é menor que as estimativas atuais e sugerem que eles comumente deixam de ser reconhecidos e são subdiagnosticados pelo médico generalista. Além disso, a ausência de um consenso internacional da classificação da SSp nos estudos realizados durante as décadas de 80 e 90 pode ter contribuído para explicar as diferenças entre os resultados de prevalência dos sintomas psiquiátricos na SSp.

A realização de novos estudos de prevalência de sintomas psiquiátricos em pacientes com a SSp segundo os critérios do Grupo Americano-Europeu (Vitali et al., 2002) realizados em centros de atenção primária poderá trazer novas informações a respeito da freqüência destas manifestações nestes pacientes.

Em relação ao diagnóstico psiquiátrico dos pacientes com SSp, foi possível verificar que a maior parte dos estudos utilizou auto-questionários de avaliação de personalidade e de psicopatologia, como o Minnesota Multiphasic Personality Inventory e o Symptoms Checklist 90 R, e a análise de prontuários para a realização de um diagnóstico psiquiátrico. Os resultados observados a partir da utilização destes instrumentos em pacientes com algum comprometimento físico devem ser interpretados com cautela, uma vez que esses indivíduos apresentam um maior número de sintomas somáticos como fadiga e dor, que não podem ser atribuídos aos sintomas psiquiátricos. Isto explica a alta prevalência de sintomas somatoformes e dissociativos encontrados nestes pacientes.

Vale ressaltar que a SSp apresenta uma grande variedade de manifestações sistêmicas, de modo que estes pacientes não raro apresentam múltiplas queixas somáticas de caráter inespecífico. Mais ainda, o fato de nenhum estudo ter utilizado uma entrevista clínica padronizada, segundo a Classificação Internacional de Doenças (Décima Edição) (Organização Mundial de Saúde, 1993) ou o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) (American Psychiatric Association, 1994) para a realização de um diagnóstico psiquiátrico impede a categorização nosográfica destes sintomas.

Em relação a freqüente associação dos sintomas psiquiátricos aos sintomas neurológicos, apesar da maioria das evidências mostrarem uma forte associação entre estes sintomas, não é possível determinar até o momento se as manifestações psiquiátricas descritas por estes autores traduzem um dano no sistema nervoso central (SNC) ou se elas são uma reação de ajustamento a uma condição crônica potencialmente incapacitante. Além disso, os achados verificados nos estudos que empregaram métodos eletrofisiológicos e de neuroimagem estrutural e funcional referentes às alterações no SNC de pacientes com a SSp são de natureza inespecífica, já tendo sido identificados em diversas outras patologias, como por exemplo em pacientes hipertensos e diabéticos, ou mesmo em indivíduos sãos. Da mesma forma, a relação entre os mecanismos imunopatogênicos das manifestações do SNC e os sintomas psiquiátricos observados nestes pacientes não estão totalmente esclarecidos.

Finalmente, nenhuma abordagem terapêutica com resultados considerados ótimos foi desenvolvida até agora para as manifestações psiquiátricas da SSp. Apesar disso, o reconhecimento precoce de qualquer manifestação psiquiátrica pela equipe médica nesses pacientes está relacionado a um melhor prognóstico dos mesmos. A psicoterapia individual ou de grupo de apoio constitui uma boa opção terapêutica e possui a vantagem de facilitar o reconhecimento dos recursos que cada paciente pode utilizar para fazer frente à crise vital provocada por esta doença crônica. O emprego de medicações antipsicóticas e antidepressivas está relacionado a uma melhora sintomática parcial das manifestações psiquiátricas porém parece não ser eficaz a longo prazo. Em casos em que haja evidências de lesão no SNC associado a SSp através dos exames físico e complementares (análise citológica do líquor, eletroencefalografia, tomografia computadorizada de crânio, ressonância nuclear magnética cerebral e cintilografia cerebral com SPECT) a corticoterapia apresenta resultados variáveis, assim como a plasmaférese e o uso de ciclofosfamida.

A realização de novos estudos com o objetivo de elucidar as questões referentes aos diferentes mecanismos imunopatogênicos da SSp e suas relações com os sintomas psiquiátricos encontrados nestes indivíduos naturalmente levará a descoberta de opções terapêuticas mais eficazes.

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Especialidades

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DA SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMÁRIA

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