Especialidades

Oftalmologia

Superfície Ocular e Olho Seco

Bruno M. Fontes
Médico formado pela UFRJ ; Residência médica pela UNIFESP / EPM.
Fellow em Córnea, Doenças Externas e Cirurgia Refrativa pela Feinberg School of Medicine, Northwestern University (Chicago).
Médico da Oftalmoclínica Méier e Centro Médico RIOMAR (Rio de Janeiro)

Renato Ambrósio Jr
Doutor em Medicina pela USP.
Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense.
Diretor Médico do Instituto de Olhos Renato Ambrósio e Clínica Visare.

Palestra apresentada durante o II Congresso Latino-Americano de Autoimunidade. Rio de Janeiro, 28 de abril de 2006.

Os autores não possuem interesse financeiro em nenhum dos produtos e/ou métodos citados no presente texto.

RESUMO

A síndrome de olho seco compreende um espectro de desordens da superfície ocular, que levam à instabilidade do filme lacrimal e inflamação recorrente da superfície ocular, causando sintomas que afetam a visão e qualidade de vida. É uma condição freqüente na população adulta, especialmente em mulheres após a menopausa e em associação com doenças inflamatórias sistêmicas. Pode se apresentar como leve desconforto ocular até perda profunda do sentido da visão. Diversas doenças locais (oculares) e sistêmicas podem causar e/ou agravar a doença. Notável avanço no conhecimento desta patologia levou ao desenvolvimento de novas ferramentas diagnósticas e modalidades de tratamento.

MENSAGENS:

Características universais na síndrome de olho seco incluem: hiperosmolaridade do filme lacrimal, deficiência de fatores de suporte, lubrificação insuficiente e inflamação da superfície ocular.
Imunomodulação é um tratamento efetivo para pacientes com olho seco moderado a severo.

INTRODUÇÃO

Olho seco é definido pela Academia Americana de Oftalmologia como um grupo de desordens do filme lacrimal devido a redução da produção lacrimal ou a um aumento da evaporação da lágrima, associados a sintomas de desconforto ocular que podem causar doença da superfície ocular [1]. É uma condição comum e na maioria dos casos não representa ameaça à função visual. Porém complicações graves (tais como queratinização da superfície ocular, ulceração corneana, afinamento, cicatrização, neovascularização, ceratite infecciosa e até perfuração) e perda visual severa podem ocorrer [2, 3]. Os gastos referentes ao tratamento da síndrome do olho seco são substanciais, como demonstrado pelo fato da venda mundial estimada de lágrimas artificiais ter excedido 540 milhões de dólares anuais em 2002 [4]. Casos moderados e severos são caracterizados por inflamação da superfície ocular, tanto como causa e conseqüência da lesão celular, em um ciclo que se auto-perpetua.

SUPERFÍCIE OCULAR E FILME LACRIMAL

A superfície ocular compreende o epitélio corneano, limbo e conjuntiva; diferentes tecidos que dividem características funcionais e estruturais em comum. O filme lacrimal, produzido por diferentes glândulas, proporciona uma interface óptica homogênea que permite visão clara, lubrificação, suporte, nutrição e proteção para esta área extremamente especializada. A superfície ocular, glândulas lacrimais e filme lacrimal funcionam como uma unidade integrada.

Tradicionalmente, o complexo do filme lacrimal tem sido descrito como uma estrutura de três camadas consistindo de uma camada lipídica superficial, seguida pela camada aquosa média e uma camada mais interna de mucina. A camada lipídica é muito fina, e proporciona estabilidade ao filme lacrimal, impedindo a evaporação do mesmo [5-7]. A camada aquosa é a mais espessa, e contém eletrólitos, proteínas, glicose, lizozima e anticorpos. A camada mucosal situa-se imediatamente acima da superfície corneana, e sua natureza hidrofílica permite que a lágrima se espalhe pelo epitélio corneano. A função secundária desta camada é contribuir na defesa da superfície ocular [8].

O filme lacrimal tem aproximadamente 40 mm de espessura, contém 98.2% de água e sua composição apresenta um fluxo dinâmico. Sua osmolaridade normal é, em média, de 3026 (DP) mOsm/L [6, 8]. Os eletrólitos presentes (sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, cloro e íons fosfato) possuem funções importantes, tais como a manutenção da integridade epitelial, pH constante, e osmolaridade [2]. Mais de 60 diferentes proteínas (a maioria secretada pela glândula lacrimal), já foram identificadas, incluindo imunoglobulina A, lactoferrina, lizozima, albumina, ceruloplasmina a lipocalina.

A produção do filme lacrimal é determinada por interações complexas entre citocinas locais, sistema nervoso autônomo e endócrino. A sensibilidade da superfície ocular também possui importante função na produção lacrimal [8, 9]. Hormônios andrógenos contribuem de forma chave ao estimularem as glândulas de Meibomius.

OLHO SECO

Epidemiologia

A prevalência desta patologia é estimada em 5 a 15% da população em geral, sendo mais comum em idades avançadas e no sexo feminino [1-4, 8]. Artrite, doenças auto-imunes (tais como síndrome de Sjögren), diabetes, alergia, tabagismo, reposição hormonal e uso de complexos multivitamínicos também estão relacionados com esta condição[1, 3, 9, 10].

Fisiopatologia

Disfunção da unidade filme lacrimal - superfície ocular pode se originar de vários fatores, tais como envelhecimento, diminuição dos fatores tróficos, doenças sistêmicas inflamatórias, doenças da superfície ocular, cirurgias que danifiquem os nervos sensoriais aferentes, e inflamação da superfície ocular. Outras condições associadas incluem o uso de medicações sistêmicas, fatores ambientais, irritantes exógenos, alérgenos, e doenças oculares como blefarite (tabela 1).

Duas categorias distintas de olho seco são descritas: uma devido à produção insuficiente de lágrima, e outra, mais comum, relacionada ao excesso de evaporação da mesma. Características globais da ceratoconjuntivite sicca incluem um aumento da concentração de eletrólitos no filme lacrimal e inflamação da superfície ocular. Não importa o fator inicial, uma vez que a doença se estabelece a inflamação se torna o mecanismo chave na injúria à superfície ocular. Susceptibilidade aumentada à infecções encontra-se relacionado ao fato de níveis reduzidos de lactoferrina, lizozima e IgA no filme lacrimal destes pacientes [1-3, 11, 12].

Síndrome de Sjögren representa uma patologia sistêmica crônica, generalizada, sendo a doença auto-imune mais comumente associada a síndrome de olho seco. Caracteriza-se pela infiltração linfocitária das glândulas lacrimais e salivares, resultando em disfunção e destruição das mesmas. Pode ocorrer como uma anomalia primária, ou secundária a outras doenças auto-imunes (mais comumente artrite reumatóide) [13]. Acne rosácea também é freqüentemente encontrada em associação com olho seco. Disfunção das glândulas de Meibomius e blefarite marginal são responsáveis pela maior parte dos casos [1, 2, 8].

Diagnóstico

Sintomas relacionados à síndrome de olho seco incluem sensação de corpo estranho, coceira, queimação, ardência, fotofobia, visão turva, vermelhidão, sensibilidade aumentada e irritação ocular. Comumente se associam à intolerância ao uso de lentes de contato, secreção mucóide e aumento na freqüência do piscar. Estes sintomas geralmente mostram uma flutuação diurna, com piora em condições de baixa umidade tais como cabines de avião.

O exame oftalmológico inclui ectoscopia (exame externo) e exame biomicroscópico (lâmpada de fenda). Diminuição e/ou ausência do menisco lacrimal, hiperemia conjuntival, debris mucosos, ceratite punctata superficial, filamentos e defeitos epiteliais são alguns dos possíveis achados ao exame biomicroscópico.

Existem variados testes diagnósticos para a síndrome de olho seco, porém nenhum pode ser definido como “padrão-ouro”. A combinação dos mesmos é útil no estabelecimento do diagnóstico, estágio da doença e escolha do melhor tratamento. Tempo de quebra lacrimal após instilação de fluoresceína, corantes da superfície ocular (fluoresceína, rosa bengala, lissamina verde, entre outros) e teste de Schirmer são os mais comumente realizados [12, 14].

Citologia de impressão da superfície ocular mostra uma diminuição no número de células caliciformes, metaplasia escamosa do epitélio corneano e hiper-ceratose [16]. Microscopia por transmissão eletrônica demonstra alterações na estrutura morfológica do epitélio apical da conjuntiva, especialmente um número menor de microvilosidades e alterações no glicocálice da superfície ocular [17].

Tratamento

Trata-se de uma condição crônica. Expectativas reais, com respectivos objetivos terapêuticos, devem ser discutidos com o paciente. O tratamento inicia com a eliminação de medicações que possam exacerbar (por ex, diuréticos) a doença e controle ambiental (por ex, humidificadores de ambiente). A correção de patologias palpebrais deve ser feita prontamente. Oclusão definitiva dos pontos lacrimais e outras modalidades cirúrgicas devem ser reservadas para casos mais severos.

Lágrimas artificiais, pomadas e gels agem repondo o volume lacrimal, e constituem a primeira modalidade terapêutica. São utilizados para aliviar os sintomas em casos leves e moderados. Agentes hipotônicos e sem conservantes são os preferidos, uma vez que demonstram diminuir a osmolaridade do filme lacrimal, ajudando a controlar a inflamação [5, 8].

Suplementos dietéticos ricos em ácidos graxos tipo ômega-3, tetraciclinas sistêmicas, compressas mornas perioculares e higiene palpebral apresentam efeito benéfico em pacientes com olho seco evaporativo secundário à disfunção das glândulas de Meibomius [5, 8, 18]. Há evidências de que quanto maior a ingestão de ômega-3, menor o risco de olho seco por qualquer causa, e que a ingestão do mesmo ajuda a aliviar os sintomas relacionados à esta patologia [8].

A estimulação da produção lacrimal com pilocarpina administrada por via sistêmica se mostrou eficaz, no entanto severos efeitos adversos (tais como sudorese, dor abdominal, diarréia e espasmo acomodativo) limitam seu uso na prática clínica [2, 5].

Ao invés de somente tratar os sintomas, o reconhecimento do papel da inflamação na produção do olho seco através do dano à glândula lacrimal e superfície ocular levou a novas estratégias de tratamento. Imunomodulação e restauração do balanço hormonal são os principais alvos terapêuticos nos dias de hoje.

A droga chamada ciclosporina inibe a ativação de células T e a produção de citocinas inflamatórias (principalmente interleucina 2) na superfície ocular e glândulas lacrimais. Seu uso na terapia tópica do olho seco foi aprovado pelo FDA em dezembro de 2002. Terapia imunomodulatória com ciclosporina tópica (0.05%) tem mostrado ser capaz de aumentar a produção lacrimal, diminuir os sintomas irritativos oculares e controlar a inflamação na superfície ocular. Ainda, observa-se significante redução do nível de células inflamatórias e marcadores no epitélio conjuntival, enquanto proporciona um aumento dramático no número de células caliciformes. O efeito adverso mais comum é queimação ao instilar a droga, e até o momento nenhum efeito sistêmico foi descrito [9]. O tempo requerido de terapia é desconhecido, com uso indefinido indicado até o momento.

Corticóides tópicos também mostram efeitos benéficos no controle da inflamação da superfície ocular decorrente da síndrome de olho seco, com efeitos positivos nos sinais e sintomas. No entanto, seu uso prolongado pode levar ao desenvolvimento de catarata e cegueira irreversível por glaucoma. São reservados para casos com inflamação proeminente, e somente por curtos períodos de tempo [4, 5].

Terapia tópica com hormônios andrógenos têm se mostrado eficaz em estudos preliminares [2, 5, 10], com melhora na função das glândulas lacrimais e de Meibomius, porém estudos adicionais são necessários.

Tabela 1 – Causas de disfunção da unidade filme lacrimal-superfície ocular:

Idade avançada
Diminuição de fatores tróficos (tais como hormônios andrógenos)

Doenças Sistêmicas
Artrite reumatóide
Síndrome de Sjögren
Acne rosácea
Penfigóide cicatricial
Stevens-Johnson
Sarcoidose
Linfomas
Amiloidose
Hemocromatose
AIDS

Medicações sistêmicas
Diuréticos
Anti - histamínicos
Anti - colinérgicos
Antidepressivos
Isotretinoína

Doenças oculares
Ectrópio / Entrópio
Lagoftalmo
Herpes zoster oftálmico
Blefarite / Meibomite

Cirurgias com lesão dos nervos aferentes
Cirurgia refrativa (LASIK)
Transplante de córnea

Fatores ambientais
Vento e umidade diminuída
Ar condicionado ou aquecedores

Inflamação da superfície ocular

REFERÊNCIAS

1. American Academy of Ophthalmology, Dry eye syndrome, Preferred Practice Pattern. 2003, American Academy of Ophthalmology.
2. Johnson, M.E. and P.J. Murphy, Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome. Prog Retin Eye Res, 2004. 23(4): p. 449-74.
3. Lemp, M.A., Dry eye (Keratoconjunctivitis Sicca), rheumatoid arthritis, and Sjogren's syndrome. Am J Ophthalmol, 2005. 140(5): p. 898-9.
4. Pflugfelder, S.C., Antiinflammatory therapy for dry eye. Am J Ophthalmol, 2004. 137(2): p. 337-42.
5. Foulks, G.N., The evolving treatment of dry eye. Ophthalmol Clin North Am, 2003. 16(1): p. 29-35.
6. Bron, A.J., et al., Functional aspects of the tear film lipid layer. Exp Eye Res, 2004. 78(3): p. 347-60.
7. McCulley, J.P. and W.E. Shine, The lipid layer of tears: dependent on meibomian gland function. Exp Eye Res, 2004. 78(3): p. 361-5.
8. Gilbard, J.P., The scientific context and basis of the pharmacologic management of dry eyes. Ophthalmol Clin North Am, 2005. 18(4): p. 475-84, v.
9. Perry, H.D. and E.D. Donnenfeld, Dry eye diagnosis and management in 2004. Curr Opin Ophthalmol, 2004. 15(4): p. 299-304.
10. Smith, R.E., The tear film complex: pathogenesis and emerging therapies for dry eyes. Cornea, 2005. 24(1): p. 1-7.
11. Tatlipinar, S. and E.K. Akpek, Topical ciclosporin in the treatment of ocular surface disorders. Br J Ophthalmol, 2005. 89(10): p. 1363-7.
12. Dogru, M., et al., Changing trends in the definition and diagnosis of dry eyes. Am J Ophthalmol, 2005. 140(3): p. 507-8.
13. Tabbara, K.F. and C.L. Vera-Cristo, Sjogren syndrome. Curr Opin Ophthalmol, 2000. 11(6): p. 449-54.
14. Bron, A.J., V.E. Evans, and J.A. Smith, Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea, 2003. 22(7): p. 640-50.
15. Yokoi, N. and A. Komuro, Non-invasive methods of assessing the tear film. Exp Eye Res, 2004. 78(3): p. 399-407.
16. Calonge, M., et al., Impression cytology of the ocular surface: a review. Exp Eye Res, 2004. 78(3): p. 457-72.
17. Koufakis, D.I., et al., Conjunctival surface changes in patients with Sjogren's syndrome: a transmission electron microscopy study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006. 47(2): p. 541-4.
18. Mathers, W., Evaporation from the ocular surface. Exp Eye Res, 2004. 78(3): p. 389-94.