Cirurgia
de pálpebras para pacientes com olhos secos - benefícios e armadilhas
O Dr Perry Garber tem praticado cirurgia oftalmológica plástica
e reconstrutiva por mais de 25 anos e tem publicado muitos artigos
em periódicos médicos e capítulos de livros nessas sub especialidade.
Ele é um professor clínico associado de oftalmologia e ciências
visuais na Escola de Medicina Albert Einstein na cidade de Nova
Iorque e é o chefe da cirurgia oftalmológica plástica e reconstrutiva
no centro médico judeu Long Island no New Hyde Park, Nova Iorque.
Dr. Garber é oftalmologista consultor e fellow da academia americana
de oftalmologia e da sociedade americana de cirurgia oftalmológica
plástica e reconstrutiva. Desde os últimos oito anos, ele tem
sido funcionário da sociedade americana de cirurgia oftalmológica
plástica e reconstrutiva e foi presidente da sociedade em 1999.
Na medida em que nossa sociedade envelhece, a cirurgia de pálpebra
tem se tornado mais popular, com objetivo de alcançar uma aparência
mais jovem. Mas a cirurgia de pálpebra não é sempre cosmética.
Algumas vezes ela é necessária para remover excesso de pele ou
elevar uma pálpebra caída que está obstruindo o campo visual.
Enquanto a maioria das pessoas tolera bem essa cirurgia, as pessoas
com olhos secos, mesmo que limítrofe ou indetectado, podem ter
desconforto pós-operatório.
Quem
faz a cirurgia de pálpebra ?
Oftalmologistas,
cirurgiões plásticos e alguns otorrinolaringologistas são treinados
para realizarem cirurgias tanto cosméticas quanto funcionais das
pálpebras. O cirurgião deve sempre realizar uma avaliação oftalmológica
pré-operatória incluindo testes para detectar olhos secos.
Mal-posições
de pálpebras :
Mal
-posições de pálpebras incluem : ptose de sombrancelhas (queda),
ptose de pálpebras e retração de pálpebras.
A ptose de sombrancelhas ocorre com a frouxidão das estruturas
da fronte, permitindo que as sombrancelhas caiam abaixo da borda
orbital. Ela causa peso nas sombrancelhas e pode obscurecer os
campos visuais. A correção desse problema pode ser feita mediante
várias técnicas. Uma incisão na linha capilar pode ser usada para
elevar toda a fronte até as sombrancelhas e é preferível me pacientes
jovens com cabelos porque a cicatriz pode ser escondida. Nos idosos
calvos, as sombrancelhas podem ser elevadas com incisões nas pregas
da fronte ou na borda das sombrancelhas. Uma discreta cicatriz
será notada.
A ptose palpebral em adultos ocorre por frouxidão do músculo que
eleva as pálpebras, fazendo com que a pálpebra caia. A correção
envolve aperto do tendão através da superfície da pele da pálpebra
ou apertamento do músculo de Mueller internamente através da superfície
conjuntiva da pálpebra.
A retração da pálpebra ocorre tanto na porção superior quanto
na inferior na doença de Graves. As pálpebras são puxadas e abertas
por tecido fibroso, aumentando a fissura palpebral, causando exposição
do olho, aumento da evaporação, sensibilidade a luz e secura.
A correção cirúrgica envolve abaixamento da pálpebra inferior
e elevação da pálpebra inferior de modo a diminuir a abertura
palpebral por tanto diminuindo a exposição e evaporação.
Se a pálpebra inferior se distender, inchaço pode ocorrer, o que
dá a aparência de pálpebra flácida. Se a pálpebra se distender
e se tornar frouxa, ela causa um ectrópio- virada para for a ou
entrópio -virada para dentro- da pálpebra inferior. Em ambas as
condições, há interferência com o fechamento das pálpebras e o
piscar. A cirurgia para corrigir essas condições envolve apertamento
e encurtamento horizontal da pálpebra inferior.
Um problema mais sério ocorre se as pestanas de cada pálpebra
são viradas para dentro contra a córnea. As pestanas devem ser
erradicadas ou a margem inteira da pálpebra viradas para for a,
distante do olho.
Avaliação
do Paciente com Olho Seco
Avaliação
cuidadosa dos riscos e benefícios da cirurgia de pálpebras é importante
em todos os pacientes, porém mais importante em pacientes com
tendência para produção de lágrima diminuída. Todo paciente adulto
a ser submetido a cirurgia de pálpebra deve ser avaliado para
a evidência de olhos secos. O cirurgião deve estar atento para
sintomas de coceira, queimação, vermelhidão, sensações de corpo
estranho e lacrimejamento. O exame com lâmpada de fenda deve ser
realizado para checar a quantidade e a qualidade das lágrimas
e para a existência de cordões mucosos. A produção de lágrimas
deve ser medida pelo Schirmer ou testes básicos de secreção e
a córnea verificada com fluoresceína ou o rosa bengala. A coloração
usualmente ocorre ao longo da fissura palpebral, córnea inferior
ou conjuntiva inferior. O tempo de quebra de lágrima, que mede
o tempo entre o piscar e o aparecimento da mancha seca na córnea
deve ser mais longo do que 10 segundos. Esses testes quando positivos
são sugestivos de produção anormal de lágrima e olhos secos mas
podem variara de um dia para o outro de modo que um olho seco
limítrofe pode continuar indetectado. Deve ser mantido em mente
que esses testes não são precisos nem definitivos; portanto, nem
sempre é possível predizer como os pacientes vão reagir a uma
cirurgia de pálpebra.
Problemas tais como blefarite crônica ou meibomite devem ser diagnosticados
e tratados antes da cirurgia. A doença de Graves, hiper ou hipotireoidismo
e artrite devem ser suspeitados e avaliados. Alterações na posição
dos olhos, pálpebras, fechamento e produção de lágrimas devem
ser notados pre-operatóriamente e extensamente avaliados. Essas
condições podem ser causadas por uma série de desordens clínicas
que podem afetar o prognóstico de uma cirurgia de pálpebra.
Blefaroplastia
A
blefaroplastia é o procedimento cirúrgico que remove o excesso
de pele, músculo e gordura das pálpebras superiores e inferiores
que ocorre com as alterações causadas pelo envelhecimento. Quando
a pálpebra superior se distende significantemente, pode haver
um déficit funcional. Em contraste, as alterações da pálpebra
inferior não interferem com a visão e a cirurgia é considerada
cosmética.
Ao se realizar cirurgia de pálpebra tal como a blefaroplastia,
reparo de queda e levantamento da sombrancelha, alterações nas
pálpebras podem ocorrer de modo a aumentarem a fenda palpebral,
diminuindo o lacrimejamento e aumentando a evaporação. Super correção
ou estreitamento da pele podem ocorrer, o que abre as pálpebras
mais do que o desejado. Felizmente, na medida em que a cicatrização
ocorre, as pálpebras podem se afrouxar permitindo um piscar normal
e um fechamento adequado. Deve se ter em mente que a maioria dos
pacientes procurando blefaroplastia estão na idade em que as alterações
no filme lacrimal ocorrem. Todas as pessoas, mas particularmente
as mulheres, têm alterações no filme lacrimal na medida em que
elas ficam mais velhas; portanto, elas podem ter significantes
sintomas de ressecamento de olhos após essa cirurgia. Os pacientes
com olhos secos irão freqüentemente notar aumento nos sintomas
durante o período pós-operatório, que podem ou não se resolver.
Blefaroplastia
no Paciente com Olhos Secos
Em qualquer avaliação pré-cirúrgica para uma cirurgia de pálpebra
eletiva ou requerida, o cirurgião deve estar ciente da condição
de olhos secos do paciente. Olhos moderadamente secos não são
contra-indicações para a cirurgia de pálpebra. No entanto, uma
excisão conservadora de pele ou músculo ou elevação de pálpebra
deve ser realizada. O paciente se sairá melhor da cirurgia com
algum excesso de pele nas pálpebras superiores, de modo que ela
pode fechar os olhos completamente e piscar propriamente minimizando
os sintomas de olhos secos.No período pós operatório precoce,
o paciente deve usar quantidades copiosas de lágrimas artificiais
e lubrificantes de córnea. Alguns cirurgiões têm considerado a
realização de cirurgias conservadoras de apenas duas pálpebras
em um primeiro tempo - primeiro as pálpebras superiores - tendo
certeza de que o pacientes pode tolerar bem a cirurgia antes de
realizar o procedimento nas p'lapebras inferiores. Quando a cirurgia
é necessária para a ptose verdadeira, considerar a realização
de uma pálpebra de cada vez e sub correção da altura da pálpebra.
Embora possa não ser tão alto quanto o cosmeticamente desejado,
definitivamente, conforto é o fator mais importante. Pacientes
com olhos severamente secos não são candidatos para cirurgia cosmética
eletiva de pálpebras. Quando existe um problema funcional significante,
a ptose cobrindo a pálpebra, ou excesso de pele na pálpebra superior
significantemente se projetando a margem da pálpebra, a cirurgia
conservadora para remover algum excesso de pele e elevar a sombrancelha
acima da pupila pode ser considerada mas com a expectativa de
aumento nos sintomas de secura nos olhos.
Em Sumário
As pálpebras são estruturas delicadas cujas posições em relação
aos olhos são extremamente importantes para os conforto dos olhos
e a integridade do globo ocular. O mal posicionamento das pálpebras
deve ser corrigido para a manutenção dessa harmonia. A blefaroplastia
e a cirurgia para ptose, seja funcional ou cosmética, deve sempre
ser precedida de um extenso exame oftalmológico com particular
atenção para a produção de lágrimas. Pacientes com secura limítrofe
ou moderada dever ter cirurgia conservadora e a expectativa de
sintomas de secura no pós operatório com a esperança de que sejam
transitórios. Pacientes com olhos significantemente secos devem
se submeter à cirurgia apenas para propostas significantes e a
cirurgia deve ser o mais conservadora possível.
The Moisture Seekers - Published by Sjogren's Syndrome Foundation
Inc.(Founded 1983) Vol. 18 NO.9 - Winter 2000 (www.sjogrens.org)
Versão para o português e revisão feita pela Dra. Verônica Vilela.
