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Cada vez que piscamos, nossos olhos são umedecidos pela lágrima que é produzida por um conjunto de glândulas localizadas em volta dos olhos( glândula lacrimal). A lágrima contém água mas também contém gordura e muco, que são produzidos por outras glândulas e células (glândulas de Meibomius, etc.). Algumas pessoas não produzem a quantidade normal de cada uma destas substâncias que compõem a lágrima para manter os olhos úmidos e confortáveis. Utilizamos o termo “ olho seco” para um conjunto de doenças que afetam a produção de uma ou outra substância.

Para que serve a lágrima?

Dentre as várias funções da lágrima, as mais importantes são:
- Prevenir o ressecamento : se o ressecamento do olho ocorrer, a visão fica comprometida, com formação de cicatrizes.
- Lubrificação: a lágrima é a responsável por conseguirmos piscar confortavelmente.
- Nutrição: a nutrição da córnea ( principal lente do olho) é mantida pela lágrima. A falta de nutrição causa diminuição da visão.
- Proteção, defesa e limpeza: a lágrima possui várias substâncias que promovem a limpeza e protegem o olho contra invasão de microorganismos.
- Clareza e nitidez na visão

Quais são os sintomas de olho seco?

Uma pessoa com olho seco pode não queixar-se de nada ou apresentar vários sintomas, até o lacrimejamento excessivo ( quando o olho esta irritado, ocorre um estímulo para maior produção de lágrima, que não consegue ser drenada). Os sintomas mais comumente relatados são:

- sensação de areia no olhos
- ardência ocular
- dor ocular
- aparecimento de vermelhidão
- sensibilidade à luz
- peso nos olhos, dificuldade para piscar
- irritação ocular em ambientes com fumaça e/ou ar condicionado
- acúmulo de secreção viscosa no canto do olho
- dificuldade de utilização de lentes de contato

Como saber se você tem olho seco?

Se você tem alguns dos sintomas acima descritos, você deve procurar um oftalmologista. O diagnóstico de olho seco é basicamente clínico, podendo ser feito apenas com o exame oftalmológico. Entretanto existem exames especiais para se medir a produção de lágrima, como os testes com o corante Rosa Bengala e fluoresceína e teste de Schimer.
O importante é lembrar que existem várias causas para olho seco, desde uma simples conjuntivite, até doenças graves, que podem levar à óbito. Por isso, quando feito o diagnóstico de olho seco, é importante que o paciente seja avaliado clinicamente e laboratorialmente, por diferentes especialistas ( reumatologista, ginecologista, dentista, etc.).

O que causa olho seco?

Várias são as causas de olho seco:
- Síndrome de Sjögren primária
- Doenças reumatológicas (Síndrome de Sjögren secundária)
- Condições ambientais ( vento, ar condicionado, fumaça, poeira)
- Diminuição na freqüência de piscar ( acontece em atividades que requerem muita atenção como cumputadores, leitura, etc. ou em problemas nas pálpebras)
- Envelhecimento e desequilíbrio hormonal: o envelhecimento pode causar uma atrofia das glândulas lacrimais e diminuição da produção de lágrima.
- Higienização incorreta dos olhos ( restos de maquiagem, blefarite, etc.)
- Uso de lentes de contato
- Efeito colateral de medicações de uso crônico ( anti-histamínicos, anestésicos gerais, B-bloqueadores, drogas psicotrópicas, anti-depressivos, analgésicos, diuréticos,etc)
- Uso crônico ou toxicidade de colírios
- Alergia ocular
- Conjuntivites bacterianas e/ou virais
- Tracoma
- Queimaduras
- Síndrome de Steven-Johnson
- Disfunção de glândulas de Meibomius ( blefarite e meibomites)

O que é Síndrome de Sjögren?

È chamada Síndrome de Sjögren (SS) a situação onde o paciente apresenta diminuição da secreção das glândulas de mucosas e pele ( olho, boca, vagina, etc.) de uma maneira generalizada. Assim, além dos sintomas de olho seco, o paciente apresenta boca seca, dificuldade para deglutir, secura da pele, secura do nariz e vagina, podendo comprometer outros órgãos como rins, vasos sanguíneos, pulmões e cérebro. É uma doença autoimune, crônica, onde o sistema de defesa do organismo não reconhece as glândulas do próprio corpo e as destrói, diminuindo sua produção.
Ela é dita primária, quando aparece isolada, sem nenhuma outra doenças e é dita secundária, quando ocorre com outras doenças reumatológicas( artrite reumatóide, lupus, esclerodermia, etc.). Embora alguém com SS primária possa vir a desenvolver uma outra doença reumatológica no futuro, é mais comum que alguém acometido com uma doença reumatológica venha a desenvolver a SS secundária.
O sintoma de olho seco pode ser o primeiro indício de uma SS primária ou secundária.

Em relação ao diagnóstico de SS, tente responder ao questionário abaixo. Se muitas das respostas forem positivas, você deve ser avaliado para a SS:
- Você tem os olhos secos, com sensação de areia? Seus olhos são sensíveis À luz?
- Você tem dificuldade para engolir alimentos secos? Você bebe água freqüentemente quando está falando? Sua voz é rouca?
- Sua língua é dolorida ou rachada? Você tem úlceras na boca ou costuma Ter infecções na cavidade oral? Suas glândulas abaixo e ao redor de suas mandíbulas e ouvido costumam estar inchadas?
- Você nota um aumento súbito de cáries dentárias e/ou perda de dentes?
- Você percebe que seu nariz está produzindo um muco espesso, pegajoso e mal cheiroso?
- Você nota que houve mudança no seu paladar ou olfato?
- Você se sente cansado todo tempo? Esta fadiga afeta sua vida?
- Você tem alguma doença reumatológica?

Tratamento do Olho Seco

Nos casos de Síndrome de Sjögren, primária ou secundária, o diagnóstico e tratamento precoce da doença de base podem afetar o curso da doença ocular.
Em relação ao olho seco, a principal medida é tratar a possível causa ou fator agravante do olho seco e o tratamento tem como objetivos:

A. Substituição da lágrima
B. Diminuição da perda de lágrimas
C. Estimulação da produção de lágrimas.

A. Substituição da Lágrima

Existem várias lágrimas artificiais disponíveis no mercado, que podem amenizar os sintomas de ressecamento. Algumas são mais viscosas, as quais devem ser usadas em quadros mais severos, e outras mais aquosas. Uma lágrima que é “ boa” para um paciente, pode não ser o mesmo para outro. Assim, sempre tentamos diferentes lágrimas, até encontrar a que oferece melhor conforto. O importante é lembrar que somente as lágrimas sem conservante podem ser utilizadas mais que 6 vezes ao dia. A presença do conservante no colírio, pode agravar os sintomas de olho seco.

B- Diminuição da perda de lágrima

1. Higiene Ocular

As pálpebras são as responsáveis pela proteção inicial do globo ocular. Os cílios, as glândulas e suas secreções e o reflexo do piscar formam uma primeira barreira ao possível agente agressor.
Para que elas exerçam suas tarefas como “guardiãs” é necessário que elas estejam com sua forma e funcionamento adequados. Alterações palpebrais como entrópio( cílios voltados para dentro, tocando o olho), deficiência do piscar ou disfunção na secreção produzida pelas glândulas ( meibomite e blefarite) podem comprometer a saúde ocular, especialmente em pacientes que apresentam olho seco.
Sendo assim, você deve reservar , diariamente, um pouco de seu tempo para a limpeza das pálpebras. Aproveite a hora do banho: a água quente facilita a limpeza dos cílios e glândulas.

2. Òculos especiais: Utilização de óculos especiais, com as laterais fechadas ( ex. óculos de proteção de acidentes de trabalhos e de natação.) Nestes casos, você ainda pode melhorar os sintomas, deixando sempre uma gaze ou algodão molhado aderido à haste do óculos.

3. Oclusão de pontos lacrimais
A oclusão dos pontos lacrimais pode ser feita de maneira temporária ou definitiva. Ambos os procedimentos são simples e podem ser feitos em consultório. A oclusão deve ser considerada quando o paciente necessita instilar lágrima artificial várias vezes ao dia, levando à uma perda na sua qualidade de vida.
A oclusão pode ser realizada com a utilização dos chamados “ plugs de pontos lacrimais”, que são pequenas estruturas de silicone que são colocadas para obstruir os pontos lacrimais. Os plugs podem ser de vários modelos e são procedimentos reversíveis. Existem complicações descritas, como a migração do plug , porém estão diretamente relacionadas com o modelo utilizado.
A oclusão definitiva pode ser feita sob anestesia local, com a cauterização dos pontos, sutura, exérese ou oclusão dos mesmos.

4. Tarsorrafia: é um procedimento cirúrgico que pode ser reversível, onde a fenda palpebral ( o tamanho da abertura do olho) é diminuída.

C. Estimulação da produção de lágrima

Infelizmente, até hoje não existe a medicação ideal para estimulação da produção de lágrima. O tratamento do olho da SS pode ser feito com corticóide tópico, que por seus importantes efeitos colaterias, deve ser utilizado somente pelo oftalmologista. Drogas anti-inflamatórias não hormonais têm pouco efeito no tratamento da SS.
Drogas que suprimem o sistema imunológico, usadas sistêmica ou tópicamente também podem estimular a produção lacrimal através da diminuição do processo inflamatório glandular, porém ainda sem comprovação científica ( ex. ciclosporina).
Drogas parassimpaticomiméticas como a pilocarpina podem ser utilizadas para aumentar a produção de lágrima, tanto por via oral como tópica, com pequena resposta.
Atualmente, alguns estudos estão sendo feitos para avaliar a importância da chamada
“ dieta anti-inflamatória” no tratamento do olho seco, que por sua ação anti-inflamatória, estimularia a produção de lágrima. A dieta basea-se na ingestão de maior quantidade de ácido graxo essencial Omega-3 e diminuição da ingestão de Omega-6. Assim, a dieta deverá ser rica em vitamina E, vitamina A e suplementação com Omega-3 e derivados
( nozes, linhaça, canola, salmão, verduras) e evitar carbohidratos, gordura e carne vermelha.

Respostas às suas perguntas:

1. O quê devo usar para fazer a higiene ocular?
A limpeza pode ser feita com qualquer xampu neutro ( Ex. chega de lágrimas, etc.), preferencialmente diluído com água. Misture uma tampa do xampu em duas tampas de água e lave os cílios uma vez ao dia utilizando lenços umedicidos, gazes ou mesmo os dedos.
Existem xampus próprios para o uso ocular: Blephagelâ, Cilclarâ, Supranettesâ. Não use água boricada: ela pode causar alergia e é tóxica para o olho.

2. Como devo fazer a higiene ocular?
Lave bem as mãos e prepare o xampu. Coloque um pouco do xampu na gaze ou lenço e passe o lenço sobre as pálpebras e cílios até a completa limpeza de qualquer depósito. Aproveite para fazer uma massagem nas glândulas: na pálpebra inferior, a massagem deve ser feita de baixo para cima e na superior, de cima para baixo. Após a limpeza, lave as pálpebras novamente. Lembre-se que você deve lavar a região onde os cílios se posicionam.

3. Medidas ambientais: Mantenha seu ambiente úmido. Isso pode ser feito com a utilização de umidificadores de ar ou mesmo com a colocação de vasos com água, toalhas molhadas, panelas com água nos locais onde você passa a maior parte do tempo.

4. Quando o olho estiver coçando, lavar com bastante água filtrada ou fervida e fazer compressas com água gelada.

5. Paciente com olho seco pode usar lente de contato?
O paciente pode usar lente de contato, porém deve evitar as lentes de alta hidratação, ou seja, tiram muita água do olho. É importante a utilização de lubrificantes próprios para uso em lentes de contato durante todo o tempo e os cuidados devem ser redobrados quanto à limpeza, desproteinização e troca das lentes, além de se evitar dormir com as mesmas.
Sua visita ao oftalmologista também deve ser mais freqüente.

6. Como trabalhar com computador?
Para que você não tenha sintomas ao utilizar o computador ou fazer leitura por tempo prolongado, lembre-se que é necessário piscar. Se você se acostumar à piscar enquanto trabalha, você já se sentirá melhor. Outras medidas são posicionar o monitor em uma posição abaixo do nível de seus olhos e ter sempre um vaso com água perto do computador: além de umidificar o ambiente, ainda pode alegrar o ambiente com flores.

7. Paciente com olho seco pode ser submetido à cirurgia refrativa ( miopia, astigmatismo, hipermetropia)?
As cirurgias refrativas atualmente realizadas induzem à um olho seco temporário. A indicação da cirurgia em pacientes com olho seco prévio irá depender da intensidade do quadro, do tratamento que está sendo feito e, principalmente, da etiologia ( causa) do olho seco. Se a causa é SS, seja primário ou secundário, a cirurgia deve ser contra-indicada.
Caso seja um processo ocular já curado, desde que o quadro esteja controlado com a instilação de colírios 2-3 vezes/dia, a cirurgia poderá ser feita com cuidados.

8. O paciente com olho seco pode ser submetido à transplante de córnea?
A lágrima é muito importante para a manutenção da córnea normal. Ela é necessária para a córnea, como a água é necessária para uma planta. Assim, sem a água, não adianta plantar .
Se o paciente apresenta olho seco severo, sem controle com todas as medidas, o transplante de córnea deve ser contra-indicado. Devemos lembrar que a medicina evolui a cada dia. É melhor ter o olho como “ reserva” para quando descobrirmos um melhor tratamento, do que perder com tentativas que já sabemos serem ineficientes.

9. Como avaliar a permeabilidade do canal lacrimal?
A permeabilidade do canal lacrimal pode ser avaliada com exame clínico no consultório, através da instilação de colírio do corante fluoresceína. Mede-se o tempo de desaparecimento do corante da lágrima ou observa-se sua presença no nariz, por onde a lágrima é drenada. Ainda pode ser feita a sondagem dos canalículos, se os pontos lacrimais são pérvios ou utilizar radiografia com corantes para observar o funcionamento da via lacrimal ( dacriocistografia). Caso os pontos não estejam visíveis, pode-se lançar mão da ultrassonografia do canal lacrimal.
A ultrassonografia também pode auxiliar na observação da glândula lacrimal principal.

10. Algo que preciso me lembrar?

- Caso necessite fazer uso de nebulização , não esqueça de proteger seus olhos com compressas de água gelada ou soro fisiológico ou com óculos de natação, evitando que o vapor resseque seus olhos. O mesmo cuidado deve ser tomado quando for à uma sauna seca. Prefira as saunas úmidas!
- Quando estiver em ambiente com ar condicionado ou ventilador, coloque o óculos de proteção ou máscara ( avião, aeroporto, escritório, quarto, etc.)
- Beba bastante água.
- Use umidificador ou vaporizador para manter um nível confortável de umidade do ar.
- Algumas medicações utilizadas no tratamento da SS podem levar à alterações visuais. A mais comum é a cloroquina e hidrocloroquina, que podem se depositar na mácula, região principal da visão, localizada na retina. Este efeito é depende da dose e da predisposição do indivíduo. A deposição na mácula inicialmente causa o que chamamos “ metamorfopsia”, ou seja, na região central da visão, as linhas retas e objetos parecem “tortos”. O paciente deve ser orientado a procura o oftalmologista semestralmente ou anualmente, dependendo do tempo de utilização da droga e, entre as consultas, ele deve ser orientado à observar a presença de distorção nas linhas retas. Uma maneira prática é pedir para olhar um relógio de parede, tampando cada olho, observando se os ponteiros estão retos.

AUTORES:
- Luciene Barbosa de Sousa*
- Denise de Freitas**
- Ana Luísa H. Lima***
- Rubens Belfort Mattos Junior****
* Doutora em Oftalmologia e Chefe do Setor de Doenças Externas e Córnea da UNIFESP
** Livre-Docente do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP
*** Livre-Docente e Chefe do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP
**** Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP
Entidades Envolvidas: Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP, Instituto da Visão, UNIFESP( Universidade Federal de São Paulo)