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SÍNDROME DE SJÖGREN: 
Uma revisão de literatura, com apresentação de suas manifestações orais e o papel do Cirurgião-Dentista dentro da equipe de saúde.

1 - Sinopse:

O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura acerca da Síndrome de Sjögren, uma doença auto-imune crônica, de caráter sistêmico. Além disso, os autores apresentam as manifestações orais que podem ser encontradas em pacientes portadores desta síndrome, o que torna o Cirurgião-Dentista um dos principais profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento de tal desordem, mostrando seu papel fundamental dentro da equipe multidisciplinar.

UNITERMOS: Síndrome de Sjögren; doença auto-imune; manifestações orais.

1. Introdução: 

A Síndrome de Sjögren (SS) é um distúrbio auto-imune sistêmico crônico, que envolve principalmente as glândulas endócrinas e exócrinas, resultando em xerostomia (boca seca) e xeroftalmia (olhos secos). Os efeitos nos olhos também são chamados de ceratoconjuntivite sicca ( sicca = secura) e a apresentação clínica da xerostomia e xeroftalmia também se denomina Síndrome sicca(10).

Nos pacientes portadores desta síndrome, os linfócitos - que são células do sistema imunológico - começam a destruir o tecido glandular salivar e lacrimal, deteriorando a capacidade destes de produzirem saliva e lágrimas. Tais indivíduos, então, passam a sintetizar determinados auto-anticorpos, tais como Fator Reumatóide (FR) e anticorpos antinucleares (AAN), que podem ser detectados no sangue.  (3)

Avanços científicos têm sido feitos para o entendimento de doenças auto-imunes. Alguns fatores, como vírus, genética, hormônios, e fatores neuroendócrinos podem estar envolvidos na SS. A predisposição genética é ainda discutida e relata, em parte, sobre genes que regulam a resposta imune normal. Embora não seja uma doença hereditária per se, existem evidências de uma influência genética, já que os parentes dos pacientes afetados têm uma freqüência aumentada de outras doenças auto-imunes. (3)

A síndrome não é uma condição rara (10) , sendo encontrada em 15 por cento dos 2,1 milhões de pacientes com artrite reumatóide nos Estados Unidos da América. (3)  Embora a prevalência exata seja desconhecida, tem sido estimado que ocorra em 0,5% da população dos EUA, sendo de 80 a 90% dos casos, ocorrendo no sexo feminino. A síndrome ocorre predominantemente em adultos de meia-idade, mas têm sido descritos raros exemplos em crianças. (10)

O dentista pode vir a ser o primeiro a suspeitar da doença em vista das queixas destes pacientes a respeito de problemas na cavidade oral. (2). A SS é uma desordem reumática, mas seu diagnóstico e tratamento são de grande e imprescindível interesse odontológico (6). Além disso, visando a otimização do tratamento da saúde deste paciente, é de suma importância que o dentista esteja integrado com a equipe de saúde envolvida, como clínico geral, reumatologista, oftamologista, dermatologista, entre outros.

2. Etiologia: 

A causa da SS é desconhecida (10). Há várias diferentes causas de boca seca e olhos secos, porém o termo SS refere-se à xerostomia e xeroftalmia como resultados de um "ataque" às glândulas salivares e lacrimais. Ademais, estes pacientes podem ter secura em outras partes do corpo, tais como a pele e mucosas nasal e vaginal (3).

 Uma teoria sobre o desenvolvimento da SS: O linfócito T reconhece um antígeno (célula "estranha" ao sistema imunológico) sobre a superfície da célula glandular. A célula T tem um receptor em sua superfície chamado Receptor do Antígeno da célula T (TCAR, em inglês). O TCAR reage com a superfície molecular da célula glandular, denominado Antígeno do Leucócito Humano DR (HLA-DR). Há muitos tipos diferentes de HLA-DR, assim como o gene para a cor dos olhos pode ser verde, azul, castanho, etc. Portanto, o HLA-DR é um fator genético que predispõe à SS (3).

A interação da célula T com as células glandulares pode resultar em morte desta célula glandular por um mecanismo chamado de Apoptose. Além disso, a célula T ativada e a célula glandular podem liberar hormônios pró-inflamatórios (chamados citocinas) que causam paralisia local ou morte dos nervos que estimulam as células glandulares restantes. Ambos os processos, então, vão resultar na diminuição da secreção de saliva ou lágrima, caracterizando a síndrome. As citocinas inflamatórias também podem escapar da glândula e entrar na corrente sangüínea, onde elas vão estimular outras partes do corpo a produzirem proteínas que resultam em aumento da Velocidade de Hemossedimentação(VHS) e Proteína C-reativa (CRP). Esses marcadores são verificados em testes sangüíneos, determinando a atividade da doença (3).

Um novo estudo indicou que um importante aspecto da SS é a falha na morte dos linfócitos auto-imunes das glândulas, também denominado apoptose. Ou seja, o sistema imunológico gera linfócitos T, que supostamente morreriam por apoptose após realização de seus trabalhos. Se os linfócitos T, tais células T auto-imune resistirem ao processo normal de apoptose, poderão se acumular nas glândulas e perpetuarão a resposta auto-imune. Estudos recentes indicam que fatores genéticos podem predispor essa resistência à apoptose e prover outro fator para o desenvolvimento da Síndrome (3).

Dois auto-anticorpos, que reconhecem antígenos do tecido humano, são encontrados em mais de 70% dos pacientes com SS.: anti-SS-A (também chamado anti-Ro) e anti-SS-B (anti-La). Muitos dos pacientes também apresentam elevados níveis de IgG e fatores reumatóides circulantes (anticorpos que reconhecem IgG humano). Apesar desses auto-anticorpos estarem presentes na maioria dos pacientes, seu papel na destruição dos tecidos das glândulas salivares e lacrimais não está claro(2).

As glândulas salivares desses pacientes contêm um infiltrado de células mononuclear, com predomínio de linfócitos do tipo CD4+, que são as células Auxiliares (TA). Os Linfócitos B também são identificados neste infiltrado, sendo responsáveis pela produção de parte dos auto-anticorpos circulantes. Acredita-se que uma combinação dos produtos liberados pelas células T e B sejam responsáveis pelas alterações vistas na SS.

Como já mencionado, há um possível fator genético que afeta as mulheres 9 vezes mais que os homens, além de marcadores genéticos, como o HLA-DR3 e HLA-DW52a, que são normalmente encontrados nestes pacientes. Freqüentemente, há uma história familiar de uma ou mais doenças auto-imunes, na maioria delas, doença tireoidiana ou Lupus Eritematoso. O paciente normalmente é portador de genes HLA e provavelmente herdou outros genes de natureza e funções que ainda são desconhecidas. É possível que a doença se desenvolva em um indivíduo com suscetibilidade genética e que tenha sido exposto a outro fator, como por exemplo um agente infeccioso(2).

3. Sinais e sintomas:

Os pacientes que apresentam  SS procuram assistência médica, normalmente, pela primeira vez por dois motivos principais: (1) quando os indivíduos portadores de artrite reumatóide começam a apresentar sintomas relacionados a boca e olhos secos ou (2) quando existe um rápido desenvolvimento de uma grave secura de boca e nariz, freqüentemente acompanhada por um aumento de volume da glândula parótida numa pessoa hígida, que pode ser bilateral(3).

A fadiga é uma das queixas mais comuns na SS, mas sua patogênese ainda não está completamente entendida. Pacientes com SS sofrem com insônia, normalmente, devido a um distúrbio no sono, causado pela xerostomia, que estimula a polidipsia e, conseqüentemente, poliúria. Em outros casos, a fadiga pode ocorrer devido a uma inflamação crônica, provavelmente mediada por citocinas, tais como IL-1 e IL-6. Alguns pacientes podem apresentar uma resposta de fase aguda, com elevações do VHS e proteína C-reativa (5).

O sintoma ocular mais comum é a sensação descrita como um corpo estranho nos olhos, ou como se houvesse areia, arranhando o globo ocular. Outros sintomas são a queimação e acúmulo de uma camada espessa de muco na parte interna da pálpebra, sobre a córnea, particularmente ao acordar. Indivíduos com a ceratoconjuntivite sicca também podem se queixar de incapacidade de lacrimejar e intolerância à luz(3).

As manifestações orais serão explicadas em separado, mais adiante.

A secura também pode envolver nariz, garganta, laringe e árvore brônquica e pode gerar epistaxe (sangramento nasal), rouquidão, otites médias recorrentes, bronquite ou pneumonia. Metade dos pacientes com esta síndrome tem as glândulas parótidas aumentadas, algumas vezes acompanhadas de febre ou eritemas (placas avermelhadas na pele).  Flutuações no tamanho das glândulas são comuns, mas um aspecto nodular e duro à palpação da glândula pode sugerir um tumor, normalmente benigno.

Uma variedade de manifestações na pele podem ser vistas na SS, como xerodermia (pele seca), associada a pruridos, eczemas e hiperpigmentações (5).

Com relação aos sintomas extraglandulares, ou sistêmicos, é sabido que a artrite da SS tem muitas características que se assemelham à artrite reumatóide clássica. A xeroftalmia pode se apresentar em até 15% dos pacientes com artrite reumatóide, e aqueles pacientes com sintoma sicca  (xerostomia e xeroftalmia) podem apresentar dor e rigidez nas articulações, sem presença de deformidades. A glomerulonefrite (inflamação da região glomerular dos rins) ocorre raramente e sugere coexistência de lupus (5). Fraqueza muscular pode estar associado a polimiosite (inflamação simultânea de vários músculos), que ocorre de 2,5 a 10% (5) e o envolvimento de nervos periféricos podem causar sintomas como neuropatia, descrita pelo paciente como um formigamento das extremidades do corpo (3,5).  Os pacientes também podem apresentar o fenômeno de Raynaud, ocorrendo em aproximadamente 30% dos pacientes com SS(5) (os dedos tornam-se esbranquiçados, em decorrência da vasoconstrição dos vasos e capilares sangüíneos arteriais; então o sangue venoso se agrupa nos tecidos, tornando os dedos azulados; em seguida, sangue novo chega aos tecidos, tornando os dedos vermelhos; logo, a seqüência clássica deste fenômeno é: branco-azul-vermelho)(3).

Portanto, os problemas extraglandulares mais comuns são : vasculite, pneumonia, hipotireoidismo e Fenômeno de Raynaud. A complicação extraglandular mais séria é o Linfoma(4). A progressão da doença pode levar a uma proliferação policlonal incontrolável de linfócitos B e conseqüente desenvolvimento de Linfoma (12).

Segundo NEVILLE (10), os pacientes com SS têm maior risco de linfoma, acima de 40 vezes maior que a população normal. Os tumores são predominantemente linfomas não-Hodgkins de células B, podendo iniciar dentro da glândula salivar ou no interior dos linfonodos. Estes tumores malignos são difíceis de distinguir, clínica e microscopicamente, de um grande aumento de volume benigno das glândulas salivares ou linfonodos que se desenvolvem em alguns pacientes (pseudolinfomas) (10).

Aproximadamente 5% dos pacientes portadores desta síndrome desenvolvem um crescimento dos linfonodos (normalmente no pescoço) ou outro sintoma que sugere linfoma. Os linfomas verdadeiros são do tipo de LINFOMA  NÃO-HODGKIN (3).

Atualmente os oncologistas ( cientistas que estudam câncer) identificaram uma falha na apoptose (morte celular programada) podendo ser um dos fatores principais no desenvolvimento de malignidades. Como já explicado, a falha na apoptose dos linfócitos na SS é uma teoria, mas aparenta ser uma característica "patognomônica" tanto para a doença auto-imune quanto para o linfoma na SS.

4. Diagnóstico:

O paciente com SS desenvolve vários sintomas diferentes, o que proporciona a condição de vários profissionais de saúde, de diferentes especialidades, poderem diagnosticar tal desordem.

Atualmente existem dois critérios classificatórios para o diagnóstico da Síndrome de Sjögren. O critério de San Diego e o critério Europeu. Ele pode ser feito, por exemplo, quando duas das três características fundamentais estão presentes. São elas: (1) Ceratoconjuntivite sicca; (2) Biópsia de lábio positiva, confirmando a presença de linfócitos ou células imunológicas como causa da boca seca; e (3) uma doença de tecido conjuntivo extraglandular associada (como articulações, pele, músculos) ou uma desordem como artrite reumatóide ou Lupus Eritematoso(3).

Recente artigo publicado (6) mostra que o diagnóstico da SS  seria confirmado com esses três componentes: biópsia positiva de lábio; disfunção da glândula lacrimal; e resposta sorológica positiva, como anticorpos antinucleares (AAN), fator reumatóide (FR), anti-SS-A e anti-SS-B.

Segundo NEVILLE, são reconhecidas duas formas de doença: PRIMÁRIA, com somente a síndrome sicca, não estando presente outros distúrbios auto-imunes; e a SECUNDÁRIA, na qual o paciente manifesta a síndrome sicca associada com outras doenças auto-imunes (2,6,10).

No diagnóstico da SS Primária, encontra-se ceratoconjuntivite sicca e biópsia de lábio positiva, sem evidência de outra doença reumática, como já mencionado anteriormente. Além disso, podem ser encontrados testes positivos para o HLA-B8-DR3, um subtipo de antígeno HLA, bem como a presença de anticorpos antinucleares (AAN) na maioria dos pacientes, como o anti-SS-A (anti Ro) e anti-SS-B (anti-La) (3,10).

A SS secundária caracteriza-se por apresentar, além da ceratoconjuntivite sicca e/ou biópsia de lábio positiva, a coexistência de artrite reumatóide ou outra doença do tecido conjuntivo, bem como achados imunogenéticos e sorológicos (sangue) de doença associada (3). Os auto-anticorpos antiducto salivar também podem ser demonstrados algumas vezes.

Um novo e extremamente útil procedimento, que foi apresentado em recente estudo(8) em pacientes com SS é a imagem de ultrasonografia do parênquima da glândula parótida. Foram encontradas em 9 pacientes consecutivos uma glândula parótida não-homogênea, e áreas "hipocrômicas" apareceram nestes ultrasons. A inflamação crônica dos tecidos cria uma glândula parótida que é , na ultrasonografia, indistinguível de outra inflamação que esteja em um estágio mais avançado. A diferenciação dessas duas entidades requer outras formas de diagnóstico (8).

Segundo LEHNER, o diagnóstico desta síndrome é auxiliado pelo aumento de ESR, concentração aumentada de Imunoglobulinas, fator reumatóide e teste de Rose-Waaler positivos, presença de fator antinuclear, autoanticorpos órgão específico e anticorpos para ducto salivar. Um sialograma anormal e evidências histológicas de sialadenite em biópsia de lábio podem ser muito significativos neste diagnóstico (7).

Enquanto não há um critério universal para o diagnóstico da SS, queixas sobre olhos e bocas secas não são suficientes para diagnosticá-las (2). O dentista deve perguntar a todos os seus pacientes, durante a anamnese, sobre os sintomas de boca seca, mesmo que estes não se queixem. Essa pergunta deve estar incluída como parte do questionário de saúde (História médica e familiar/ Anamnese). Também é importante perguntar sobre secura na garganta e dificuldades em deglutição e fonação. Um diagnóstico precoce da síndrome poderá proporcionar melhor qualidade de vida para o paciente.

5. Manifestações orais:

Muitos dos sintomas da SS podem ser atribuídos à perda da função salivar normal. A saliva tem cinco funções protetoras principais: (1) cobrir e lubrificar membranas mucosas; (2) limpeza mecânica; (3) manutenção da neutralidade; (4) manutenção da estrutura dental; e (5) atividade antibacteriana.

O papel da saliva: A saliva também desempenha importante papel no paladar, agindo como um solvente para os alimentos. A lubrificação da cavidade oral também é fundamental, pois facilita os movimentos da língua, mucosa e lábios e formação do bolo alimentar durante a mastigação, facilitando a deglutição. A presença de enzimas digestivas na saliva, como amilase e lipase, iniciam o processo de digestão dos nutrientes(6, 14).

LEHNER explica que a ação muscular da língua, bochechas e lábios é muito ajudada pela saliva que além de lubrificar os movimentos durante a fala, mastigação e deglutição, torna também possível a deglutição de bactérias, leucócitos, tecidos e restos alimentares que caminham para o estômago, onde as bactérias e substâncias nocivas são inativadas (7). Portanto, a saliva tem função não apenas de preservar a dentição e superfícies mucosas, como também facilitar a digestão, fonação, mastigação, deglutição e gustação (14).

A manutenção da neutralidade ocorre devido a uma contínua fonte de substâncias de proteção (bicarbonato, fosfato, histatina) que neutralizam os ácidos presentes na boca (oriundos de alimentos ou produtos bacterianos) (3). O produto bacteriano ácido, seguido de consumo de carboidratos, que inicia o processo carioso da estrutura dentas (6).

A saliva é importante no processo de remineralização do dente, por conter íons cálcio e fosfato em sua composição (6).  Agentes antimicrobianos presentes na saliva atuam mantendo a microbiota oral normal. A IgA, que é um anticorpo presente na saliva, pode "cobrir" a bactéria, impedindo que ela fique aderida ao dente e à mucosa (3,7). Um grupo de proteínas salivares (lisozima, lactoferrina, peroxidase e histatina) podem atuar em conjunto impedindo a multiplicação e até destruindo estas bactérias (3,6,7).

Sintomas: O sintoma oral mais comum, como já mencionado, é a boca seca, ou xerostomia. Há queixas de secura dos lábios, língua e garganta e pode haver sensibilidade da mucosa (sensação de dor e queimação), dificuldade de deglutição e mastigação, e o ato de falar por longos períodos pode ser difícil (5). A língua pode sofrer atrofia das papilas filiformes e desenvolver profundas fissuras, além de um aspecto avermelhado (4).

Pode haver presença de infecções fúngicas, como a candidíase (6). A diminuição da saliva e conseqüente diminuição de seus fatores de defesa, pode causar proliferação deste tipo de fungo que está presente na microbiota oral normal (3).

Lesões cariosas nas superfícies cervicais e incisais podem estar presentes, mesmo havendo boa higiene oral por parte do paciente, sendo tais lesões de desenvolvimento rápido (cáries rampantes) (6). Além disso, os dentes podem apresentar erosão, em decorrência dos ácidos presentes nos alimentos, e abrasão, devido aos esforços mastigatórios (3).

O acúmulo de placa bacteriana no dente pode gerar gengivite, porém este problema pode ser contornado com boa higiene oral, não havendo evidências sobre o aumento de periodontite em pacientes com SS (13).

Um estudo sobre a concentração e produção dos constituintes da saliva em pacientes com SS (11) sugere que a diminuição na produção dos fatores de defesa salivares, ao invés das concentrações absolutas, podem estar relacionada com os problemas orais desta síndrome. Ou seja, a diminuição da quantidade de fatores de defesa é que causaria os sintomas (manifestações orais) e não necessariamente a diminuição da saliva (11).

Com relação à microbiota oral, esta encontra-se modificada nos pacientes com SS e que tenham pouco fluxo salivar em repouso. Nestes casos, os números e proporções de streptococcus mutans  e lactobacilus apresentam uma tendência a estarem aumentados, ao passo que o número de bactérias associadas a gengivite foi próximo daqueles pacientes saudáveis (grupo controle). Houve uma diminuição da quantidade de estreptococos a- hemolíticos, que normalmente estão associados à uma boa saúde oral, o que sugere uma mudança na composição da microbiota oral. O estado periodontal dos pacientes com SS foi comparável ao dos pacientes do grupo-controle (1).

6. Tratamento e Prognóstico:

O tratamento do paciente com SS é geralmente de suporte (10).  O uso do flúor tópico não acidulado pode ajudar a controlar o alto nível de lesões cariosas e uma manutenção periódica de 3 meses é indicada para o tratamento odontológico. O paciente deve ser motivado com freqüência para a realização de uma adequada higiene oral, que deve ser sempre supervisionada nas consultas periódicas, como forma de prevenção (6).

A secura dos olhos é tratada mais adequadamente pelo uso periódico de lágrimas artificiais (10). Seu tratamento visa o alívio dos sintomas e a prevenção das complicaçòes, como cárie dental, doença periodontal, halitose, cálculo em glândulas salivares e disfagia (4). As salivas artificiais são disponíveis para o tratamento da xerostomia; caramelos ou chicletes bacteriostáticos podem ajudar a manter a boca úmida. Os sialagogos, como a pilocarpina (14), podem ser úteis para estimular o fluxo salivar, se ainda remanescer tecido salivar funcional suficiente. Freqüentemente, é necessária uma terapia antifúngica, para tratar a candidíase (10).

De acordo com um recente estudo (14), a administração de tabletes de 5mg de pilocarpina, que é um agonista colinérgico sistêmico, 4 vezes ao dia, seria a forma mais eficiente e barata de alívio dos vários sintomas, bem como a forma mais fácil de prevenção, a longo prazo, de complicações causadas pelos graves sintomas de boca seca (14).

A nutrição de um paciente com SS, em que há uma hipofunção salivar severa, pode ser restrita, sendo de fundamental importância o conhecimento deste tópico para a melhora da qualidade de vida destes indivíduos. Mais uma vez, o dentista pode e deve ensinar o paciente uma alimentação adequada e que condiga com suas condições físicas, consistindo de alimentos nutritivos e que possam ser ingeridos sem dificuldades, e que não sejam altamente cariogênicos ( 6,9).

7. Conclusão:

 A Síndrome de Sjögren requer a atenção de profissionais de saúde de diversas áreas, sendo o Cirurgião-Dentista, certamente, um dos mais importantes, haja visto as inúmeras manifestações orais que ocorrem nestes pacientes. É  fundamental que ele seja capaz de detectar os sinais e sintomas desta síndrome.

Portanto, é de suma importância que o Cirurgião-Dentista esteja ciente de seu papel frente à saúde desses pacientes e reconheça a necessidade de tratamento concomitante a esta equipe multidisciplinar.

Revisão feita pelos Dr. Thales Hora de Souza, Dr. Hiram Lucas Vidovichi e Prof. Mirella Giongo.

8. Referências bibliográficas:

1.      ALMSTAHL, A. et al. Oral Microbial Flora in Sjögren's syndrome. The Journal of Rheumatology, v. 26, n.1, p. 110-114, 1999.

2.      ATKINSON, J.C. & FOX, P.C. Sjögren's Syndrom: Oral and dental considerations. Journal of American Dental Association , v.124, n.3, p.74-86, 1993.

3.       CARSONS, S.  &  HARRIS, E.K. The New Sjögren's Syndrom Handbook. 1. Ed. Nova Iorque: Oxford University Press, 1998.

4.      CREAMER, P. et al. Treatment of Sjögren's syndrome. UpToDate, v. 7, n. 2, 1999.

5.      CREAMER, P. et al. Clinical manifestations of Sjögren's syndrome. UpToDate, v. 7, n.3, 1999.

6.      FOX, P.C. et al. Sjögren's Syndrom: a model for dental care in the 21^st century. Journal of American Dental association, v.129, n.6, p.719-727, 1998.

7.      LEHNER, T.  Imunologia das Doenças da Boca. 3. Ed  São Paulo, SP: Livraria Santos Editora, 1996.

8.      MANDEL, L. et al. Using ultrasonography to diagnose Sjögren'syndrom. Journal of American Dental Association , v. 129, n.8, p. 1129-1133, 1998.

9.      NAPIER, K. Eating your way to better health: How important is nutrition for Sjögren's Syndrom. The Moisture Seekers , Sjögren's Syndrom Foundation Inc., Winter, 1999.

10.  NEVILLE, B.W.  et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 1. Ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1998.

11.  REIJDEN, W.A .V.D. et al. Analysis of the concentration and output of whole salivary constituents in patients with Sjögren's Syndrom. European Journal of Oral Sciences , v.104, n.4:1, p. 335-340, 1996.

12.  TAPINOS, N.I. et al. Lymphoma development in Sjögren's syndrome. Arthritis & Rheumatism, v.42, n.7, p. 1466-1472, 1999.

13.  TERHAHARTIALA, T. et al. Proteolytic enzymes as indicators of periodontal health in gingival crevicular fluid of patients with Sjögren's syndrom. European Journal of Oral Sciences, v.103, n.1, p.11-16, 1995.

VIVINO, F.B. et al. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren's syndrome. Arch Intern Med, v.159, p. 174-181, 1999