Reumatologia

PREGUNTAS SOBRE EL SÍNDROME DE SJÖGREN

Respondidas por autoridades médicas
Extraído de: “The Moisture Seekers”
Volumen: 23, Nº 04
Traducción: Chiara Mazzoni – chiara@ism.com.br
Médico revisor: Dr. Marcelo S. Pacheco (Reumatólogo)

Pregunta: ¿Cómo se diagnostica el Síndrome de Sjögren?

Muchos pacientes saben por experiencia personal que el diagnóstico del Síndrome de Sjögren (SS) puede ser largo y difícil. De acuerdo con algunos estudios, el tiempo entre el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico lleva aproximadamente seis o más meses. Los motivos más importantes para tal demora incluyen el no-reconocimiento de la existencia de esta patología por parte del paciente y del médico, así como cierta confusión sobre criterios y pruebas para diagnósticos.

Debido al hecho de que el SS puede afectar muchos órganos, este síndrome es frecuentemente confundido con otras condiciones, como menopausia, depresión, fibromialgia, artritis reumatoide, síndrome de la fatiga crónica y hasta esclerosis múltipla. Aproximadamente 80% de los pacientes presentan el surgimiento insidioso de resequedad bucal, de los ojos y en otras partes del cuerpo (síndrome sequedad), que se desarrolla durante meses y hasta años. Los otros 20% de los casos presentan síntomas atípicos, tales como una exagerada fatiga, poliartritis, neuropatía periférica, un cuadro semejante al de la esclerosis múltipla, fiebre, enfermedad pulmonar o hinchazón de la parótida de aspecto tumoral. Cuando los pacientes de este segundo grupo buscan el médico, los síntomas del síndrome de sequedad son frecuentemente mínimos o nulos. Por lo tanto, como no ofrecen ningún grado significativo de desconfianza, el diagnóstico de este síndrome corre el riesgo de ser descuidado.

Hasta el mejor clínico puede sorprenderse con observaciones de trabajos anteriores en los cuales la correlación entre síntomas graves y la evidencia objetiva de ojos y boca seca se considere débil. Los síntomas por si mismos son insuficientes para un diagnóstico definitivo del síndrome, una vez que otras condiciones pueden causar la sequedad (TMS, febrero de 2005, P.10). Inversamente, en personas que no presentan sequedad, pero tienen otros problemas que sugieren el SS, se puede hacer el diagnóstico si las pruebas objetivas fuesen positivas. Con estas restricciones en mente. ¿Al fin y al cabo, cómo se llega al diagnóstico del Síndrome de Sjögren?

En la actualidad, la mayoría de los centros especializados en el Síndrome de Sjögren del mundo realiza una evaluación amplia y usa los criterios americano-europeos publicados en 2002 en los Anales de Enfermedades Reumáticas (Annals of Rheumatic Diseases), por Cláudio Vitali, MD y colaboradores (Tabla I). Estos criterios eran originalmente destinados a la definición de poblaciones homogéneas de pacientes para estudios de investigación, pero después se mostraron igualmente útiles para el diagnóstico. Sirven para examinar diferentes parámetros, inclusive síntomas-clave, pruebas objetivas para ojos y boca secos y pruebas de auto-inmunidad. Aunque los pacientes portadores del Síndrome de Sjögren desarrollen muchos síntomas incapacitadores, los más importantes para el diagnóstico son los enumerados en la tabla. El oftalmólogo puede comprobar objetivamente la existencia de sequedad ocular colocando una tira de papel-filtro por dentro de los párpados inferiores (prueba de Schirmer) para medir el grado de humedad y determinar la reducción de producción lacrimal. Como alternativa, se puede usar colorantes orgánicos (Rosa Bengala, fluoresceína) para hacer una tinción de la superficie ocular y así detectar el daño, o sea, puntos secos debido a la sequedad crónica.

Existen varias maneras de comprobar objetivamente la sequedad oral (xerostomía). Una cintilografía de glándulas salivales (como realizada para huesos o tiroides) es un examen de medicina nuclear que puede mostrar anomalías en la función de la glándula salival. La sialografía de la parótida es un estudio radiológico en el cual una tinción de contraste soluble en el agua se inyecta mediante catéter en la apertura de las glándulas parótidas (salivales) en la boca, para detectar anormalidades, en tamaño o forma de los ductos parotídeos. La prueba más sencilla usada para medir la sequedad bucal es la sialometría, en la cual se le pide al paciente que escupa en un cáliz durante quince minutos, para poder medir el flujo de saliva.

Como muchos otros síndromes además del de Sjögren pueden causar sequedad oral, también es imperativo probar que el paciente realmente sufre de una enfermedad autoinmune. Esto se hace más fácilmente realizando exámenes de sangre para los dos anticuerpos específicos del Síndrome de Sjögren, o sea, el anticuerpo para el antígeno SS-A (anti-Ro) y el anticuerpo para o antígeno SS-B (anti-La). Finalmente, si todo fallar, se puede hacer una pequeña incisión en el labio inferior, para retirar cuatro o cinco glándulas salivales pequeñas (biopsia labial de las glándulas salivales menores), para buscar una inflamación en la glándula salival. Se utiliza un sistema de grados para medir el grado de inflamación, siendo que el resultado debe alcanzar cierto nivel para que se le considere significativo.

De acuerdo con los criterios americanos y europeos, el diagnóstico del Síndrome de Sjögren Primario (ojos y boca secas en paciente sin historia anterior de enfermedad del tejido conjuntivo) requiere la comprobación de cuatro entre seis criterios. Uno de los cuatro debe obligatoriamente considerar anticuerpos (anti-SSA y/ o anti-SSB) positivos o una biopsia labial positiva. El diagnóstico del Síndrome de Sjögren Secundario (ojos y boca secos en un paciente con artritis reumatoide o con historia anterior de otra patología del tejido conjuntivo) requiere un síntoma de sequedad y más 2 de 3 pruebas objetivas (criterios 3, 4 o 5). El diagnóstico de SS en paciente sin síntomas del síndrome de sequedad puede hacerse si se cumplen tres de los cuatro criterios objetivos (ítens 3 a 6).

Estos criterios facilitan la correcta identificación de los pacientes portadores del SS en más de 90% de los casos. En los raros casos, cuando la causa de los síntomas del paciente permanece oscura, pruebas repetidas y algunas veces hasta biopsias adicionales de la glándula salival pueden ser necesarias. Recientemente, fue creado por el Doctor Troy Daniels y colaboradores, en la Universidad de California, un Registro Internacional del Síndrome de Sjögren, para incentivar la investigación genética, así como en el área básica. Espera-se que estas investigaciones lleven a nuevas pruebas para diagnósticos, o a criterios que tornen todo el proceso más fácil para pacientes y profesionales de la salud.

TABLA 1 – Sumario de los Criterios de Clasificación del Síndrome de Sjögren

1. Síntomas oculares (cualquier de los siguientes)

2. Síntomas orales (cualquier de los siguientes)

3. Señales oculares (cualquier de los siguientes)

4. Señales orales (cualquiera de los siguientes)

5. Biopsia de labio positiva

6. Anticuerpos Anti-SSA y/ o Anti-SSB positivos

Exclusiones: Hepatitis C, enfermedad del injerto vs. hospedero, uso de medicamentos que puedan causar resequedad, etc.

Frederick B. Vivino , MD, FACR.

Pregunta: ¿El Restasis (MR) es eficiente en el tratamiento del ojo seco?

Se ha probado que el Restasis (marca registrada) es eficaz tanto en el tratamiento de los síntomas cuanto de las señales del ojo seco en la práctica clínica. Esto se verificó particularmente en los pacientes con resequedad ocular de moderada a severa. El plazo para mejora puede variar de paciente para paciente, notándose mejora en algunos luego a las dos semanas y en otros después de un mes de tratamiento. Sabemos por los estudios clínicos efectuados en el periodo de pre-aprobación de la droga que el efecto benéfico del tratamiento crece en los primeros seis meses de terapia, de manera que el uso continuo de la droga frecuentemente resulta en mejora continuada. No se han comprobado efectos negativos serios, pero ni todos toleran la sensación de ardor que puede ocurrir después de la instilación en hasta 17% de los pacientes. En mi clínica, aproximadamente 75% de los pacientes notan alivio de los síntomas y presentan mejora en las manchas de la superficie ocular. El medicamento se vende bajo receta y es relativamente caro, pero la mayor parte de los seguros de salud que incluyen descuento en los remedios cubren gran parte del precio de la droga.

Gary Foulks, MD.

Pregunta: ¿Aunque se sufra de Sjögren, se puede igualmente donar sangre?

Según las reglas de la Cruz Roja Americana, se puede, desde que su enfermedad esté “inactiva” y usted esté “sintiéndose bien”. ”Inactiva” no tiene una definición clara. Lo mismo se aplica a otros desórdenes autoinmunes, tales como el lupus sistémico y la artritis reumatoide. Los bancos de sangre en otras agencias, tales como hospitales, pueden tener reglas diferentes. Por ejemplo, el banco de sangre del sistema de salud INOVA, en Virginia septentrional, tiene la norma de excluir todos los pacientes con cuadros autoinmunes, independiente de la condición, sea ella “activa” o “inactiva”. Si usted está tomando determinados medicamentos para tratar su problema de autoinmunidad, como las drogas inmunosupresoras (por ejemplo, metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato mofetil) o agentes biológicos (por ejemplo, infliximab, etanercepte o adalimumab), usted probablemente no será aprobado para la donación.

Neil Stahl, MD

Pregunta: ¿Un examen de sangre que muestre que yo soy SSA y SSB positivo podría dar resultado diferente después de algunos años?

Sí, por una serie de razones. Primero porqué hay varias técnicas y “kits” comerciales para pruebas de SSA y SSB, y su sensibilidad varía, o sea, los resultados pueden diferir de un laboratorio para otro. Según, la cantidad (título) de anticuerpos que son producidos puede variar con la terapia, el tiempo decorrido y la actividad de la enfermedad. La posibilidad de que se tenga anticuerpos anti-SSA o anti-SSB es probablemente determinada genéticamente. Los pacientes portadores del Síndrome de Sjögren con pruebas negativas para anticuerpos SSA y SSB pueden tener los mismos señales y síntomas de los que tienen resultados positivos. Al observar mis pacientes con SS, el hecho de tener anticuerpos SSA y SSB y altos niveles de gammaglobulina aumentan el riesgo de problemas sistémicos y de evolución para linfoma.

Dan Small, MD

Pregunta: ¿El Blanqueamiento de los dientes es indicado para pacientes portadores del síndrome de Sjögren?

Los procedimientos de blanqueamiento de los dientes no son contraindicados para individuos con el Síndrome de Sjögren. Entretanto, se debe tomar algunos cuidados:

Beatrice Gandara, DDS, MSD.

Pregunta: ¿Porqué se aconseja el uso de colirios sin conservantes?

Hay dos razones para esto. La primera es que la mayoría de los conservantes son “agentes activos de superficie”, o sea, son productos químicos que “quiebran” soluciones de fluidos o membranas de células. Cuando se añade tales agentes a la película de la lágrima, aún en pequeñas cantidades, reducen la estabilidad de la película lagrimal, produciendo puntos secos en la superficie del ojo. El segundo motivo es que esos productos pueden dañar las membranas de las células. La superficie del ojo está recubierta por una capa de células, denominada epitelio. Estas células dan a la parte anterior del ojo, la córnea, su contorno liso e impiden que las bacterias penetren en el ojo. Los conservantes dañan el epitelio y crean áreas de irregularidad, que no apenas causan incómodo, pero pueden también ocasionar pequeños defectos en la superficie, permitiendo que las bacterias invadan la córnea.

Si se utiliza un colirio apenas una o dos veces al día, la cantidad de conservante puede ser tolerada. Entretanto, si se utiliza el colirio varias veces al día, el potencial de incomodidad y daño a la película lagrimal y a su superficie ocular es inaceptable. Algunos laboratorios desarrollaron conservantes que permanecen activos en el frasco, pero cuando se exponen al aire, se descomponen rápidamente. Estos algunas veces son mejor tolerados, pero con el uso muy frecuente todavía pueden causar problemas.

Es importante recordar que los conservantes originalmente fueron añadidos a los medicamentos para impedir la contaminación y crecimiento de bacterias dentro del frasco. En la ausencia de conservantes, las bacterias, fungos y hasta la ameba pueden desarrollarse en las soluciones para usos múltiplos. Por este motivo, se hace embalajes únicos para las medicaciones sin conservantes; los embalajes deben ser desechados diariamente.

Gary Foulks,MD

Pregunta: ¿Los pacientes con síndrome de Sjögren son más susceptibles a las infecciones y bacterias?

Los individuos portadores del síndrome de Sjögren pueden ser más susceptibles a infecciones por varios motivos relacionados con su condición. La falta de lubricación puede tornar más susceptibles a la infección bacteriana los tejidos como el dentario debido a la ausencia de saliva, el de los ojos por falta de lágrima, el de los pulmones cuando hay reducción de moco, así como de otros órganos afectados por la sequedad. En cuanto los pacientes portadores del SS no son verdaderamente inmunodeficientes, como lo son los que tienen lupus, por ejemplo, ellos no dejan de tener un sistema inmune alterado en algunos aspectos y eso puede aumentar la susceptibilidad tanto al virus, cuanto a bacterias. Además, los pacientes portadores del SS secundario y otras afecciones como el lupus, también presentan la disfunción del sistema inmune provocada por la enfermedad autoinmune primaria. Finalmente, los pacientes portadores del SS pueden ser tratados con drogas como esteroides o agentes inmunosupresores que pueden volverlos más susceptibles a infecciones. Por lo tanto, los pacientes con Síndrome de Sjögren deben estar alertas a síntomas que puedan sugerir una infección.

Arthur Grayzel, MD.

Pregunta: ¿La vacuna para gripe es indicada para los pacientes portadores del síndrome de Sjögren?

Estos pacientes sufren de una enfermedad crónica que tiene la fatiga como uno de los principales problemas y, en algunos casos, un potencial aumentado para desarrollo de infección bacteriana secundaria pos-gripe. Ellos deben vacunarse anualmente contra el virus de la influenza.

Arthur Grayzel, MD.

Pregunta: ¿Los problemas renales son generalmente asociados al síndrome de Sjögren?

Hay varios problemas renales que pueden producirse con el SS, pero felizmente esto no es frecuente. Es posible que ocurra una inflamación de la parte filtrante del nefrón renal, el glomérulo. Esta condición se llama glomerulonefritis. Similar a la enfermedad renal vista en el lupus sistémico, es felizmente bien menos frecuente. Muchas veces responde bien a terapias con esteroides, ciclofosfamida, micofenolato mofetil o azatioprina. Otro problema renal que puede ocurrir en aproximadamente 1% de pacientes de Sjögren es una nefropatía interesante que presenta una pérdida de potasio. Las personas pierden cantidades prodigiosas de potasio, debido a un defecto en los túbulos renales. Generalmente el tratamiento se restringe a la reposición de potasio. Otro problema interesante que hemos observado es la nefritis intersticial. Esta condición generalmente se debe, no al síndrome, pero a los antiinflamatorios no-esteroideos tomados para los dolores asociados al mismo. Este problema generalmente se resuelve con la interrupción del medicamento y un breve tratamiento con prednisona.

Dan Small, MD

Pregunta: ¿Los labios secos y rajados son parte de la sequedad oral? ¿Hay medicaciones que puedan ayudar?

Sí, los labios secos y rajados son ciertamente relacionados con la sequedad oral. Muchos pacientes portadores del síndrome de Sjögren con “boca seca” también sufren de sequedad en los labios, así como de la garganta y nariz. El mismo proceso de autoinmunidad que afecta las glándulas salivales, causando reducción de la saliva, causa sequedad de las mucosas en otros locales.

Los remedios usados para aumentar la saliva pueden actuar en la sequedad labial. Entretanto, el tratamiento más eficiente es el de los productos tópicos aplicados directamente sobre los labios. Cualquier sustancia hidratante ayudará a aliviar los síntomas. Muchas personas usan bálsamos labiales basados en gel de petróleo, como la vaselina, que cubren los labios, pero no proporcionan mucha humedad. Muchos pacientes del síndrome reportan tener más éxito usando productos como el Eucerin o el Aquaphor (Marcas Registradas), que también ayudan a hidratar el tejido. Se usa igualmente la Vitamina E, cuya cápsula puede ser abierta para pasar el contenido líquido en los labios. Finalmente, usar un humidificador, particularmente en la noche, al lado de la cama, que es útil para cualquier queja de sequedad, puede ayudar en la sequedad labial. Otras sugerencias figuran en la nueva edición (tercera edición) del “Sjögren’s Syndrome Handbook” (Manual del Síndrome de Sjögren).

Philip C. Fox,DDS.

Pregunta: ¿Existen otros beneficios para los pacientes con síndrome de Sjögren que usan Salagen y Evoxac (Marcas registradas) además del aumento de la cantidad de saliva?

La pilocarpina (Salagen) y la cevimelina (Evoxac) fueron aprobadas por la FDA (la agencia norte-americana que aprueba los medicamentos), para el tratamiento sintomático de la sequedad oral del síndrome de Sjögren, en 1998 y 2000, respectivamente. Aunque actualmente no estén aprobados para otras indicaciones en el SS, hay datos de estudios clínicos que sugieren otros beneficios de estos agentes. La pilocarpina mejoraría los síntomas de sequedad de los ojos, piel, nariz y vagina, en cuanto la cevimelina ha demostrado que puede aliviar los síntomas de sequedad ocular y sequedad en todo el cuerpo. La comparación entre ambas las drogas revela diferencias sutiles en las características bioquímicas (por ejemplo, media-vida, afinidad de vínculo con ciertos receptores muscarínicos animales, etc). Además, la ausencia de respuesta a un estimulante de secreción ni siempre indica lo mismo con relación a otro.

Frederick B. Vivino, MD, FACR

Pregunta: ¿Una vez que se retiró el Vioxx (MR) del mercado, qué otros productos se sugieren para el tratamiento de mi dolor?

Un tratamiento exitoso para el dolor depende primordialmente de la correcta identificación de su origen. El Vioxx fue un ejemplo de droga anti-inflamatoria no esteroide COX-2 selectivo, muy útil para tratar dolores de columna y artritis. Se retiró del mercado en 30 de septiembre de 2004, por iniciativa de la propia Merck & Cia., a partir del análisis de datos del experimento APPROVe para la prevención de pólipos del intestino grueso. Los resultados revelaron una incidencia dos a tres veces más alta de ataques de corazón y derrames en personas que recibieron 25 mg diarios de Vioxx, comparados con los individuos tratados con placebo. Estudios anteriores también mostraron problemas similares.

La seguridad de otros inhibidores COX-2 selectivos, como Celebra y Bextra (Marcas registradas), también ha sido recientemente cuestionada, aunque las acusaciones de efectos colaterales que amenacen la vida no sean tan marcantes o numerosas. La FDA recientemente convocó un comité consultivo sobre “La artritis y la evaluación de riesgo y seguridad en la administración de drogas”, para tratar de los problemas de seguridad de esta clase de medicamentos. Sin duda surgirán nuevas orientaciones. Hoy, se recomienda que los pacientes consulten sus médicos para aconsejamiento sobre el uso continuado de los antiinflamatorios COX-2 selectivos.

La buena noticia es que todavía hay una gran variedad de AINES (anti-inflamatorios no-esteroideos) disponibles para la artritis. El grupo de los AINES tradicionales tiene perfiles de seguridad cardiovascular mejores que los dos inhibidores COX-2 selectivos, pero puede estar asociado en diferentes grados con un mayor riesgo de disturbios del estomago y/ o úlceras y sangrado intestinal.

Frederick B. Vivino, MD, FACR

Pregunta: ¿Usar mi aparato para dormir puede causar más problemas orales?

Realmente depende del nivel de xerostomía (resecamiento oral). El dispositivo no aumentará la sequedad, pero, en una persona con síndrome de Sjögren que tenga flujo salival extremamente bajo, el dispositivo puede causar fricción adicional en la mucosa de la lengua o en la mucosa bucal, ya seca, atrófica e inflamada, causando incomodidad adicional.

Mi experiencia (19 años) me muestra que esto en verdad ocurre con muchos pacientes con SS, lo mismo que ocurre con el uso de lentes de contacto en quien presenta sequedad ocular. Por otro lado, si el protector nocturno es bien hecho, está bien adaptado, estando bien lubricado con un gel salival artificial del tipo Oral Balance (marca registrada), podría hasta mejorar la comodidad e integridad de la mucosa oral, además de cumplir con su función primordial, que es reducir las complicaciones de la actividad parafuncional nocturna o bruxismo.

Otra complicación potencial es que, con los niveles de flujo salival extremamente bajos característicos del síndrome, los niveles orales de Cándida albicans (un hongo también conocido como muguet oral) se vuelven muy altos, así el dispositivo nocturno se puede transformar en un transmisor de estos organismos, perpetuando infecciones crónicas por Cándida. Limpiar cuidadosamente el aparato, especialmente con gluconato de chlorexidine ayudará a reducir el problema.

Pregunta: ¿La blefaritis tiene relación con el síndrome de Sjögren? ¿Cómo se trata?

Blefaritis es un término que significa inflamación de los párpados. Incluye orzuelos y hasta reacciones alérgicas. El uso más común del término se refiere a una condición que compromete las glándulas sebáceas del borde de los párpados (aproximadamente de 20 a 25 aperturas en cada párpado) que producen la capa externa de las lágrimas. Esta capa oleosa sirve para retardar la evaporación de las lágrimas, conservándolas. Cuando la inflamación afecta esas glándulas productoras de grasa, aumenta la evaporación de las lágrimas. Hay estudios que muestran que hasta dos tercios de pacientes con SS sufren de esta modalidad de blefaritis.

La forma más común de tratamiento consiste en la aplicación de calor húmedo en los párpados, limpieza de los bordes de los párpados y el uso de antibióticos orales como la tetraciclina, tratamiento que reduce significativamente la irritación y el dolor. En casos más graves, el uso de esteroides de aplicación local puede resolver.

Existen estudios sobre el uso de preparaciones hormonales para reducir la inflamación y normalizar la secreción oleosa.

Michael A. Lemp, MD

Pregunta: ¿Existe la posibilidad de regresión en el Sjögren?

El síndrome, en algunos casos, puede aumentar o presentar regresión con una gravedad relativa a los síntomas de ojos y boca secos. En algunos casos, cuando la enfermedad es benigna y cuando se tratar de una exacerbación relacionada con inflamación o infección local, particularmente en las glándulas salivales, habrá posibilidad de mejora si estos procesos son tratados eficientemente con terapia antibiótica y/ o anti-inflamatoria. Entretanto, generalmente la remisión no es común.

Stuart Kassan, MD

Pregunta: ¿Hay Alguna novedad sobre la investigación y nuevas drogas relacionadas con el síndrome de Sjögren?

El momento es muy prometedor para la investigación del síndrome. Se están testando nuevas terapias, además, se ha alcanzado un progreso real en la comprensión del proceso patológico subyacente en el síndrome de Sjögren. Diversas experiencias en animales son particularmente animadoras. Por ejemplo, un estudio en ratones que desarrollan una condición muy semejante al síndrome de Sjögren humano utilizó la transferencia directa de un gene de una molécula antiinflamatoria para las glándulas salivales. Este tratamiento impidió la disfunción e inflamación de las glándulas salivales cuando se realizó el tratamiento precoz, ayudando en la reversión del daño en animales que ya tenían síntomas de la enfermedad. Existen otras medicaciones directamente dirigidas a los linfocitos B o T que pueden ayudar a controlar la inflamación auto-inmune que perjudica los órganos en el síndrome de Sjögren. iAdemás, se están realizando investigaciones dirigidas al desarrollo de una glándula salival artificial! Al mismo tiempo, hay un progreso en los experimentos clínicos humanos para algunos tratamientos nuevos de la sequedad ocular y bucal. Es probable que en los próximos cinco años diversas nuevas opciones terapéuticas estén disponibles para los pacientes con síndrome de Sjögren.

Philip C. Fox. DDS