>> Lágrima Brasil

1 Médico Psiquiatra y Psicogeriatra; Profesor Substituto de Psicología Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de UERJ.

2 Médico Psiquiatra; Profesor Adjunto de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de UERJ.

3 Médica Psiquiatra; Profesora Adjunta de Psicología Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de UERJ.

RESUMEN

El Síndrome de Sjögrene es actualmente la segunda enfermedad reumática más común. Está dividido en las formas primarias, compuestas solamente por las manifestaciones glandulares y sistémicas características de este síndrome, o formas secundarias cuando están asociadas a otras enfermedades reumáticas. La literatura describe que 20 a 80% de los pacientes con el Síndrome de Sjögren primario presentan síntomas psiquiátricos, principalmente los síntomas depresivos. Todavía no se sabe si los síntomas psiquiátricos son fruto de un proceso isquémico auto inmune en el sistema nervioso central o si consiste en una reacción adaptativa a la enfermedad crónica. Se han indicado algunas modalidades terapéuticas para los síntomas psiquiátricos relacionados al Síndrome de Sjögren primario, dentro de los cuales se destacan la psicoterapia, el uso de psicofármacos y de terapia inmunosupresora, todos con eficacia variable. Nuevos conocimientos referentes a etiopatogenia de las manifestaciones psiquiátricas asociadas al Síndrome de Sjögren primario llevarán a la realización de un diagnóstico más preciso y a un tratamiento más eficaz. Este trabajo analiza los aspectos psiquiátricos del Síndrome de Sjögren primario, especialmente con relación al diagnóstico y abordaje terapéutico de los síntomas psiquiátricos.

Sjögren’s syndrome is the second most common rheumatic disease nowadays. It is classified into primary, including only it’s glandular and systemic manifestations or secondary when it is associated to other common rheumatic diseases. Literature describes that 20 to 80% of those with primary Sjögren’s syndrome have psychiatric symptoms, especially depressive. It is unknown whether psychiatric symptoms are a result of a isquemic auto immune process affecting the central nervous system or if they are an adaptive response to a chronic disease. Some therapeutic modalities have been recommended for psychiatric symptoms associated to primary Sjögren’s syndrome including psychotherapy, psychopharmacological and imunossupressive therapies, all of them with variable efficacy. New information on etiopathogenesis of psychiatric symptoms associated to primary Sjögren’syndrome will lead to more precise diagnosis and efficacious treatment. This work takes a brief look upon the psychiatric aspects of primary Sjogren’s syndrome, especially on diagnosis and therapeutic approaches.

Actualmente, la literatura revela que los trastornos mentales pueden causar o precipitar diversas enfermedades orgánicas. Además, ellos también pueden ser el resultado de una reacción patológica al enfermarse o una consecuencia de los efectos de la enfermedad orgánica de base, del uso de medicamentos o de su retirada abrupta (Botega, 2002). Una vez conocidas estas relaciones, algunos estudios de prevalencia de síntomaspsiquiátricos en pacientes atendidos por el clínico general observaron que entre un tercio y mitad de estas personas presentan dificultades emocionales (Brown, 1988). A pesar de esto, por lo menos un tercio de los pacientes con morbidad psiquiátrica no son reconocidos como tales por los médicos de atención al Sjögren primario, lo que implica en un peor pronóstico de la enfermedad de base y en una mayor demanda de servicios médicos (Mari, 1987). Por esto es muy importante el reconocimiento precoz de la sintomatología psiquiátrica y su tratamiento.

El Síndrome de Sjögren (SS) es actualmente considerado como la segunda enfermedad reumática más común después del artritis reumatoide (Talal, 2002). Entre las manifestaciones clínicas más comunes del SS se destacan la xerostomía y la xeroftalmia, o síntomas secos. Estos son el resultado de un proceso auto-inmune que compromete las glándulas exocrinas y constituyen las manifestaciones glandulares del SS. Otros lugares pueden ser acometidos por el mismo proceso, lo que lleva, consecuentemente, a resecamiento de las membranas mucosas del tracto respiratorio superior, piel, tracto gastrointestinal y vagina. Una gran variedad de manifestaciones extraglandulares (sistémicas) ocurre en el SS, entre las cuales se destacan las alteraciones renales, cutáneas, hematológicas y neurológicas. Además, los pacientes con SS pueden tener un mayor riesgo del desarrollo de linfomas cuando comparados con la población general. El SS se clasifica en primario cuando los síntomas secos y las manifestaciones sistémicas son las únicas manifestaciones de la enfermedad, o secundario cuando estos están asociados a otras enfermedades auto-inmunes como el artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la esclerosis sistémica progresiva. El curso del SS es crónico y lentamente progresivo (Manoussakis y Moutsopoulos, 1999).

Algunos estudios muestran evidencias que las manifestaciones psiquiátricas son bastante comunes en el curso del Síndrome de Sjögren primario (SSp), pero son sub-diagnosticadas por el equipo médico (Alexander, 1992). Entre los síntomas psiquiátricos más comunes se destacan los síntomas depresivos (Cox e Hales, 1999) .

El mecanismo etiopatogénico de esas manifestaciones todavía no está totalmente elucidado. La mayoría de los estudios sugiere que los síntomas psiquiátricos serian el resultado de un proceso isquémico, de naturaleza auto-inmune en el sistema nervioso central, debido a determinadas alteraciones observadas en exámenes de neuroimagen estructural y funcional y en el análisis serológica y citológica de la sangre y del licuor de estos pacientes, pero estos resultados son inconsistentes (Drosos, 1989a; Alexander 1993;).

Todavía no existe un consenso referente al tratamiento de las manifestaciones psiquiátricas del SSp. El uso de psicofármacos está asociado a la remisión parcial de la sintomatología, pero la resolución del cuadro clínico en algunos casos requiere el empleo de corticoterapia o de terapia inmunosupresora. ( Lafitte, 1998; Cox e Hales, 1999).

El objetivo de este trabajo es el de realizar una breve revisión de los principales aspectos psiquiátricos asociados al SSp, particularmente en lo que se refiere a la prevalencia de síntomas psiquiátricos en el SSp, las relaciones existentes entre los síntomas psiquiátricos y el SSp, además de presentar su abordaje terapéutica según los datos recientes de la literatura.

El primer relato de un cuadro clínico compuesto por síntomas secos (xerostomía y xeroftalmia) fue descrito por Gougerout en Francia en 1925. Entretanto, fue solamente en 1933 que Henrik Sjögren, en Suecia, describió un síndrome cuyos síntomas cardinales eran la xeroftalmía y la xerostomía y también observó su frecuente asociación con la artritis reumatoide. Este síndrome fue denominado Síndrome de Sjögren, pero también es comúnmente llamado Síndrome de Gougerout-Sjögren (Sjögren, 1933).

La prevalencia del Síndrome de Sjögren primario en la población norte-americana y europea está estimada entre 2 y 3% (Jacobsson et al., 1989; Alexander, 1993).

Las mujeres padecen más de que la población masculina (9:1) t, a pesar de esto, la frecuencia de las manifestaciones clínicas del SSp es idéntica en ambos los sexos (Anaya, 1995a). Aunque este síndrome haya sido observado en individuos de varios grupos etarios, él comúnmente se manifiesta alrededor de los cuarenta y cincuenta años de edad (Anaya, 1995b).

Se propusieron d iferentes clasificaciones de diagnóstico para el Síndrome de Sjögren (SS) antes de la década de 1990, pero ninguna de ellas fue bebidamente evaluada y aceptada universalmente. En 2002, el Grupo Americano-Europeo para el Consenso del SS propuso una nueva clasificación (Vitali et al., 2002) a través de la revisión de la clasificación europea propuesta en 1996 (Vitali et al., 1996), lo que permitió una mejor definición y precisión de los criterios diagnósticos del Síndrome de Sjögren primario (SSp) y secundario y de los criterios de exclusión.

Los criterios diagnósticos de la clasificación del Grupo Americano-Europeo para el Consenso del SS (Cuadro 1) están compuestos por síntomas subjetivos preguntados al paciente, por señales resultantes de la reducción de la secreción lagrimal (obtenidos por los tests de Schirmer I y Rosa Bengala) y salival (obtenidos por medición del flujo salivar, sialografía de parótida y cintilografía salival), además de evidencia histopatológica de infiltrado linfocitario en las glándulas salivales y por examen serológico (mediante métodos de inmunodifusión y ELISA) de anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti La (SSB).

Cuadro 1 - Clasificación propuesta por el Grupo Americano-Europeo para el Consenso del SS (2002)

I. Síntomas oculares - una respuesta positiva a por lo menos una de las preguntas:

¿Usted ya tuvo la sensación de ojos secos permanente y diariamente por más de 3 meses?
¿Usted tiene frecuentemente la sensación de arena en los ojos?
¿Usted usa lagrima artificial más de 3 veces al día?

II. Síntomas orales - una respuesta positiva a por lo menos una de las preguntas:

¿Usted ya tuvo la sensación de boca seca por más de 3 meses?
¿Usted ya tuvo de forma recurrente o persistente un aumento de las glándulas salivales?
¿Usted frecuentemente bebe algún líquido para ayudar en la deglutición?

III. Señales oculares - evidencia objetiva de comprometimiento ocular definida como una respuesta positiva a por lo menos un de los siguientes tests:

Test de Schirmer I, realizado sin anestesia (menor o igual a 5mm en 5 minutos).
Test de Rosa Bengala (mayor o igual a 4, según el índice de Bijsterveld)

IV. Histopatología - evidencia histopatológica de focos de sialoadenitis linfocitaria en glándulas salivales accesorias (uno o más focos). Un foco linfocitario consiste en más de 50 linfocitos por 4mm 2 de tejido glandular.

V. Lesión de las glándulas salivales - evidencia objetiva de comprometimiento de las glándulas salivales definida como una respuesta positiva a uno de los siguientes tests diagnósticos:

Flujo salival no estimulado menor que 1.5 ml en 15 minutos.
Sialografía de parótida mostrando la presencia de sialectasias difusas, sin obstrucción de grandes ductos.
Cintilografía salival mostrando disminución de concentración y/o excreción retardada del marcador.

VI. Auto-anticuerpos - presencia en la sangre de anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti La (SSB), o ambos.

Según la clasificación de 2002, el diagnóstico del SSp se establece cuando, en la ausencia de cualquier enfermedad auto inmune asociada (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva y dermatomiositis), cuatro de los seis criterios son positivos desde que uno de los ítens IV (Histopatología) o VI (Serología) esté incluido o cuando tres de los cuatro criterios objetivos (ítens III, IV, V, VI) son positivos. El diagnóstico diferencial debe ser realizado con otras condiciones médicas o uso de medicamentos que provoquen los síntomas secos (xeroftalmía y xerostomía). Los criterios de exclusión según esta nueva clasificación incluyen: historia de radioterapia de cabeza o pescuezo, infección por el virus de la hepatitis C, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, linfomas pre-existentes, sarcoidosis, reacción de rechazo al transplante y el uso de medicamentos anticolinérgicos.

Otros hallazgos de laboratorio comúnmente encontrados en el SSp incluyen la presencia de hipergamaglobulinemia policlonal, responsable por la elevación de la velocidad de hemosedimentación, y del factor reumatoide en 55 a 75% de los casos. Además, la crioglobulinemia se produce en 20% de los casos y una hipocomplementenemia ocurre en 3 a 6% de los casos (Lafitte, 1998).

El Síndrome de Sjögren primario (SSp) es una condición crónica de curso lento cuyas manifestaciones glandulares constituyen su única expresión en la mayoría de las veces. Aproximadamente un tercio de estos pacientes presenta solamente las manifestaciones sistémicas, las cuales presentan un riesgo cuatro veces mayor, del desarrollo de linfomas, de que la población general (Manoussakis y Moutsopoulos, 1999). Las manifestaciones clínicas del SSp están divididas en manifestaciones glandulares y extraglandulares (sistémicas) por razones didácticas.

es la xerostomía resultante de la reducción de la actividad de las glándulas salivales. Los pacientes presentan gran dificultad en masticar y deglutir, aumento del número de caries dentales, alteraciones del paladar, dificultad en comer alimentos secos y, además dificultad en hablar por largos periodos. Aproximadamente 30 a 70% de ellos desarrollan candidiasis oral. En aproximadamente 25 a 66% de los pacientes con disminución de la secreción salival se observa un aumento episódico o crónico, uni o bilateral de las glándulas salivales mayores, particularmente de las parótidas. Además, ellos tienen un alto riesgo en el desarrollo de esofagitis crónica por ausencia del efecto tampón de la saliva (Soto-Rojas et al.,1998).

La otra manifestación glandular cardinal es la xeroftalmía. La disminución de la secreción del componente acuoso lagrimal lleva a una irritación crónica y a la destrucción del epitelio de la córnea y de la conjuntiva bulbar. La reducción lagrimal se desarrolla insidiosamente por varios años. Los pacientes generalmente se quejan de una sensación de arena o comezón en los ojos, de quemazón ocular, fotofobia e intolerancia a ambientes secos y al humo (Kincaid, 1987).

El comprometimiento de las glándulas exocrinas de las vías aéreas superiores lleva a la resecación de la mucosa nasal, faringe posterior, laringe, traquea y bronquios. Los pacientes generalmente se quejan de una tos seca irritativa y persistente (Lahdensuo et al., 1995).

La xerodermia resultante del comprometimiento de las glándulas exocrinas de la piel generalmente se presenta con prurito, eczema y hiperpigmentación (Fye e Talal, 1987). La resecación vaginal asociada a la intensa dispaurenia es también una manifestación común (Lehrer et al., 1994).

Se ha identificado una gran variedad de manifestaciones extraglandulares (sistémicas) del Síndrome de Sjögren primario (SSp) en diversos órganos y sistemas, particularmente en el sistema respiratorio, gastrointestinal, piel, riñones y sistema nervioso (Cuadro 2) . Además, alteraciones hematológicas y otras manifestaciones inespecíficas, incluyendo la poliartralgia, mialgia y fatiga también son frecuentemente encontrados en estos pacientes. Entre las manifestaciones sistémicas más prevalentes en los individuos con SSp se destacan las poliartralgias (77%), el fenómeno de Raynaud (60%), mialgia (34%), las manifestaciones cutáneas (33%) y las respiratorias (30%) (Manoussakis y Moutsopoulos, 1999). La prevalencia de las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) está estimada entre 20 y 25%, aunque algunos estudios admitan una prevalencia menor (Andonopoulos, 1990; Alexander, 1993; Moutsopoulos, 1993).

El Síndrome de Sjögren primario (SSp) as una condición médica cuya patogenia es mediada por respuestas humorales y celulares compatibles con un proceso auto-inmune subyacente. La literatura sugiere que uno de los mecanismos etiopatogénicos consiste en la activación de linfocitos CD4, por un antígeno situado en los tejidos epiteliales glandulares, que lleva a la producción de diferentes citocinas, las cuales amplifican la reacción inmunológica con una activación secundaria de linfocitos B, acarreando la producción de auto-anticuerpos (anti-Ro y anti-La) en individuos predispuestos genéticamente (estándar tipo HLA D-8-Dw3/DR3/DRw52). Los auto-anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti La (SSB) se pueden encontrar en aproximadamente 38 y 60% y 25 y 40% de los pacientes con SSp, respectivamente. Por otro lado, la detección sérica de los auto-anticuerpos no es específica para el SSp, aunque se han encontrado en individuos saludables y en pacientes con lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y polidermatomiositis (Lafitte, 1998; Manoussakis y Moutsopoulos, 1999).

El tratamiento del Síndrome de Sjögren primario (SSp) incluye medidas que objetivan primariamente el control de los síntomas glandulares y extraglandulares (sistémicos). Hasta el momento, ningún medicamento ha sido capaz de alterar el curso clínico del SSp. La xeroftalmia puede ser controlada utilizándose lubricantes artificiales, estimulantes de la secreción lagrimal locales y sistémicos (pilocarpina oral) y mediante cauterización de los canales lagrimales para reducir la eliminación de la lágrima. El tratamiento de la xerostomía implica el uso de substitutos y estimulantes salivales (ácido cítrico, chicles, pilocarpina oral) y de medidas higiénicas que objetivan la prevención de caries y de micosis oral. Se puede usar la jalea de ácido propionico en el tratamiento de la resequedad vaginal. La humidificación de las vías aéreas superiores alivia la dispnea y la tos irritativa (Manoussakis e Moutsopoulos, 1999)

El tratamiento de las manifestaciones sistémicas (respiratorias, renales, cutáneas, neurológicas) se realiza mediante el empleo de la corticoterapia (prednisona y prednisolona), ciclosporina y, en casos graves y refractarios, con la plasmaféresis y la ciclofosfamida. Para las manifestaciones inespecíficas del SSp, como la fatiga, mialgia y artralgia se utilizan los anti-inflamatorios no esteroidales, la hidroxicloroquina y el metrotexate (Lafitte, 1998; Manoussakis e Moutsopoulos, 1999). Un estudio que utilizó el infliximab, que actúa bloqueando la acción de una citocina proinflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa) implicada en la patogenia del SSp, obtuvo buenos resultados a largo plazo (Steinfeld et al., 2001).

La literatura muestra que la prevalencia de síntomas psiquiátricos en pacientes con el Síndrome de Sjögren primario (SSp) está estimada en 20 a 80% (Hietaharju 1990; Cox y Hales, 1999; Ampelas et al., 2001; Brito et al., 2002).

El primer estudio que procuró describir las manifestaciones psiquiátricas en pacientes con el SSp pertenece a Malinow et al. (1985). Este estudio evaluó 40 pacientes diagnosticados con el SSp a través del análisis retrospectiva de registros médicos y por la administración de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), un instrumento desarrollado en la década de 40 compuesto por diez escalas clínicas sensibles a la mayor parte de los trastornos psiquiátricos. Los pacientes también fueron sometidos a una evaluación neurológica y neuropsicológica, así como a una tomografía computadorizada de cráneo (TCC), electroencefalografía (EEG), angiografía cerebral (AC), eletromiografía (EMG) y análisis citológica de licuor (ACL). Estos autores observaron que 25 pacientes (62,5%) presentaron uno o más síntomas psiquiátricos, aunque ninguno de ellos completó los criterios suficientes para cualquier trastorno mental segundo el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition) (American Psychiatric Association, 1980). Los síntomas psiquiátricos más comunes fueron los síntomas depresivos (76%), seguidos por síntomas somatoformes (52%), disociativos (36%) y alteraciones de personalidad (histérica e hipomaniaca) (26%). De treinta pacientes sometidos al MMPI aproximadamente 77% presentaron altos índices de alteraciones, en por lo menos una de las escalas clínicas, entre las cuales merecieron destaque las de hipocondría (70%), histeria (70%) y depresión (47%). Otro hallazgo relevante de este estudio fue la alta prevalencia de síntomas neurológicos, particularmente de déficit cognitivo y polineuropatias periféricas, evidenciados por los exámenes físico y complementarios en los pacientes con síntomas psiquiátricos (84%), lo que segundo los autores sugiere una etiología orgánica para las manifestaciones psiquiátricas del SSp. Hietaharju et al.(1990) realizaron un estudio con metodología semejante y también observaron que 77% de sus pacientes con el SSp (n = 43) presentó altos índices de síntomas psiquiátricos en por lo menos una escala clínica del MMPI, aunque los síntomas depresivos hayan sido más prevalentes (70%).

El estudio de Alexander (1988) et al. verificó que más de la mitad de los pacientes (62.5%) (n=16) con el SSp y con algún comprometimiento neurológico (síntomas neurológicos focales) presentó manifestaciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, somatización) y déficit cognitivo (atención y concentración) de leve y moderada intensidad, en cuanto que ningún paciente del grupo sin comprometimiento neurológico (n= 22) presentó cualquier de estos síntomas. Estos autores también observaron que los síntomas psiquiátricos y cognitivos surgieron antes de la irrupción de los síntomas neurológicos focales en 75% de los casos, aunque no discriminaron cuales de estos síntomas estaban más asociados a las manifestaciones psiquiátricas.

Por otro lado Drosos et al. (1989a) constataron que los pacientes con el SSp (n=52) presentaron niveles significativamente más altos de hostilidad interna, ideación paranoide, síntomas somatoformes y obsesivo-compulsivos comparados a individuos saludables (n=33) y con neoplasias (n=41) a través del Hostility and Direction of Hostility Questionnaire, un cuestionario compuesto por tres escalas de evaluación de auto-punición, dos de punición hetero-dirigida y una de hostilidad general y del Symptoms Checklist-90 R, que consiste en un auto-cuestionario compuesto por 90 ítens divididos en 9 sub-escalas sensibles a la mayoría de los trastornos mentales, entre ellos, depresión, ansiedad, síntomas obsesivo-compulsivos, somatización, síntomas sicóticos y, además, hostilidad y sensibilidad interpersonal. Este estudio no verificó cualquier asociación entre la sintomatología psiquiátrica y alteraciones neurológicas. Estos autores concluyeron que los síntomas psiquiátricos observados en pacientes con el SSp constituyen una reacción psicológica frente a una enfermedad crónica e incapacitadora. Estudios subsecuentes (Angelopoulos et al., 1988; Drosos et al, 1989b; Dupond et al., 1990) también verificaron una alta prevalencia de determinados trazos de personalidad en pacientes con SSp, como autopunición, culpa excesiva, intolerancia y hostilidad auto-dirigida.

Un estudio prospectivo (Mauch et al., 1994) que tenía por objetivo analizar la frecuencia de las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central (SNC), entre los cuales los síntomas psiquiátricos, en 12 pacientes con el SSp sometiéndolos al Freinburg Personality Inventory, un auto-cuestionario compuesto por 114 preguntas relacionadas a los hábitos, actitudes y comportamientos del paciente, verificó que más de 50% de la muestra presentó altos índices en las escalas de “nerviosismo” y “depresión”, los cuales según estos autores constituyen una reacción psicosomática a la enfermedad crónica.

Valtysdottir et al. (2000) analizaron la prevalencia de depresión y ansiedad en 62 pacientes con el SSp y 38 pacientes con el artritis reumatoide (AR) a través de la escala Hospital Anxiety and Depression Scale, un auto-cuestionario compuesto por 7 preguntas relacionadas a síntomas ansiosos y 7 a síntomas depresivos destinado a pacientes con algún comprometimiento físico, y verificaron que los pacientes con el SSp presentaron más síntomas depresivos (48%) y ansiosos (32%) que el grupo del AR. Ellos también observaron que los pacientes con el SSp se quejaron con más frecuencia de irritabilidad, cefalea, síntomas gastrointestinales y dificultades de concentración y memoria de que el otro grupo.

En general, la mayoría de los estudios observaron una alta correlación entre síntomas neurológicos y psiquiátricos. Evidencias adicionales sugieren que las manifestaciones psiquiátricas son el resultado de lesiones en determinadas regiones cerebrales, de naturaleza auto inmune, detectables a través de los métodos electrofisiológicos y de neuroimagen funcional y estructural.

Alexander et al. (1988) realizaron un estudio en el cual utilizaron la resonancia nuclear magnética cerebral (RNM), la TCC y la AC en 16 pacientes con el SSp y algún comprometimiento del SNC entre los cuales neuropatías sensitivo/motoras, déficit cognitivo y síntomas psiquiátricos, y 22 pacientes con el SSp sin cualquier manifestación de SNC asociada. Estos autores verificaron que la RMN cerebral presentó sensibilidad (75%) y especificidad (91%) superior a TCC y a AC en detectar lesiones cerebrales en aquellos con comprometimiento de SNC. Los hallazgos radiológicos más comunes fueron pequeños focos (3mm a 1cm) de alta intensidad en T2, en la sustancia blanca en regiones periventriculares y subcorticales. Con relación a los pacientes que exhibían solamente síntomas psiquiátricos o déficit cognitivo, más de la mitad de la muestra (63%) presentaron evidencias de comprometimiento del SNC en la RMN. Ellos concluyeron que aunque los hallazgos observados en la RNM cerebral de estos pacientes estén relacionados a lesiones neuroanatómicas inespecíficas compatibles con edema, isquemia, desmielinización o hasta en la edad avanzada, evidencias neuropatológicas preliminares sugieren que ellas corresponden a un proceso inflamatorio isquémico vascular en el SNC asociado a micro/macro infartos. Aunque, segundo ellos, estas lesiones tienen un patrón de evolución lento, progresivo y asumen un carácter irreversible aunque se instituya una terapéutica adecuada.

De acuerdo con Alexander (1993), la TCC es capaz de detectar solamente áreas compatibles con grandes infartos y hemorragia intracerebral, que corresponden a las áreas hiperintensas en la RMN cerebral, en pacientes con SSp en menos de 20% de los casos. De la misma forma, la AC consigue detectar aproximadamente 20% de los casos de SSp con comprometimiento del SNC evidenciando áreas de estrechamiento y dilatación, oclusiones y retraso en el vaciamiento de pequeños vasos y canales de anastomosis. El EEG típicamente presenta un patrón de lentificación difusa de la actividad cerebral en aproximadamente un tercio de los pacientes con el SSp y comprometimiento difuso de SNC.

Estudios que utilizaron la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) en pacientes con el SSp y manifestaciones neuropsiquiátricas también observaron evidencias de reducción de flujo sanguíneo en determinadas regiones en el SNC. Chang et al. (2002) realizaron un estudio en el cual sometieron 49 pacientes con el SSp, de los cuales 32 presentaban evidencias clínicas de algún comprometimiento del SNC (síntomas psiquiátricos y neurológicos) y 17 sin tales manifestaciones, al SPECT. Ellos verificaron que 56.3% del primer grupo presentó áreas de hipoperfusión especialmente en regiones parietales (56.3%), temporales (37.5%), frontales (28.1%) y ganglios de la base (15.6%) uni o bilaterales en cuanto apenas 3 pacientes (17.6%) del segundo grupo presentaron evidencias de hipoperfusión cerebral en estas regiones. Los autores concluyeron que el SPECT cerebral es un instrumento más sensible que la RNM cerebral para el diagnóstico precoz de las manifestaciones psiquiátricas y neurológicas del SSp. Kao et al. (1998) verificaron que el SPECT fue superior a la tomografía por emisión de positrones (PET) en detectar lesiones en el SNC de 16 pacientes con comprometimiento neurológico y síntomas psiquiátricos asociados al SSp. Ellos observaron áreas de hipoperfusión cerebral con el SPECT, especialmente en regiones témporo-parietales, en 81% de los pacientes, en cuanto el PET detectó una reducción del metabolismo de la glicosis, especialmente en regiones temporales, en apenas 19% deles.

El análisis serológico del licuor en pacientes con síntomas psiquiátricos asociados al SSp es capaz de identificar determinados patrones que hacen creer que estas manifestaciones son el resultado directo de un proceso inflamatorio de naturaleza auto- inmune en el SNC. Hay evidencias de un discreto aumento de las proteínas totales y de la relación IgG/proteínas totales en el lícuor de estos pacientes. Por otro lado el índice de IgG, que es indicativo de la síntesis intratecal de IgG, se muestra elevada en hasta 50% de ellos. Una o varias bandas oligoclonales detectadas por la electroforesis en agarosa gel también se encuentran en la misma proporción. La ACL puede revelar varios tipos de células inflamatorias mononucleares las cuales también se observaron en el examen histopatológico del tejido cerebral, particularmente en las meninges, alrededor de los vasos sanguíneos y, más raramente, en el parénquima cerebral de aquellos con comprometimiento del SNC asociad al SSp (Alexander, 1986; Alexander et al., 1992).

Estos hallazgos, que relacionan los síntomas psiquiátricos a una vasculitis en el SNC, sugieren que la biopsia cerebral es un procedimiento válido para que se establezca un diagnóstico definitivo en las siguientes situaciones: (1) en pacientes cuyo diagnóstico de los síntomas neurológicos o psiquiátricos se muestra indeterminado, (2) para que se pueda establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías que acometan el SNC (como la Enfermedad de Alzheimer o esclerosis múltipla), (3) en la evaluación de aquellos que tienen un patrón del ACL muy reactivo (células mononucleares, elevación de proteínas, bandas oligoclonales, aumento de IgG) y (4) en aquellos que presentan un rápido deterioro clínico y que necesiten, por esto, de una intervención terapéutica más agresiva. (Alexander, 1992 e 1993).

Todavía con relación a la inmunopatogenia de las manifestaciones psiquiátricas del SSp, Alexander et al. (1994) observaron que un subgrupo de pacientes que tienen anticuerpos anti-Ro (SSA) presentan evidencias clínicas y neuroradiológicas (un aumento en el número y en la extensión de las lesiones en la RNM y en la TCC) de un comprometimiento vascular más grave en SNC, lo que podría estar relacionado a las manifestaciones psiquiátricas refractarias al tratamiento convencional, que será comentado posteriormente. Además, Spezialetti et al. (1993) realizaron un estudio en el cual intentaron detectar la presencia de anticuerpos antiribosomales P y antineuronales, los cuales están fuertemente asociados a síntomas sicóticos y depresivos en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), en el licuor y en la sangre de pacientes con el SSp (n=91) y secundario (n=34) con síntomas psiquiátricos (depresivos y sicóticos), déficit cognitivos y manifestaciones focales en el SNC. Ellos observaron que ningún paciente con cualquier manifestación neurológica o psiquiátrica asociada al SSp presentó anticuerpos antiribosomales P o antineuronales, lo que sugiere que estas manifestaciones estén asociadas a factores inmunopatogénicos distintos a los relacionados con el LES.

Vale resaltar que menos de 40% de los pacientes con comprometimiento del SNC tienen uno o más tipos de auto anticuerpos séricos, entre ellos los anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, o anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB). Entretanto, según Alexander et al. (1994), la ausencia de estos auto anticuerpos no debe excluir la hipótesis de comprometimiento del SNC en pacientes con el SSp, lo que lleva a creer que otros factores hasta el momento desconocidos estén relacionados a la inmunopatogenia de las manifestaciones psiquiátricas del SSp.

Hasta el momento no hay un consenso con respecto al abordaje terapéutico más eficaz para las manifestaciones del SNC, incluyendo los síntomas psiquiátricos del SSp. De un modo general, el empleo de medicamentos antidepresivos y antisicóticos promueve apenas una mejora parcial de la sintomatología, de modo que la remisión total de los síntomas está relacionada en algunos casos al uso de corticoterapia y terapia inmunosupresora. Algunos estudios (Dupond et al., 1990; Poulsen, 1991) proponen que la psicoterapia individual o de grupo tiempo-limitado es una buena opción terapéutica, basados en las evidencias de determinados trazos de personalidad comunes a estos pacientes, como hostilidad autodirigida, culpa excesiva, intolerancias y sentimientos de inferioridad. Segundo Alexander (1993), la respuesta al tratamiento medicamentoso está relacionada a un diagnóstico precoz, una vez que las manifestaciones del SNC tienden a tornarse progresivamente más graves e irreversibles.

En casos de evidencias clínicas y de laboratorio de lesión en SNC, la corticoterapia en dosis medias y altas es la medicación a ser escogida primero. Caselli et al. (1991) relataron un caso de una paciente con 56 años de edad con un cuadro clínico compuesto por déficit cognitivo, alucinaciones visuales y ideaciones delirantes de cuño persecutorio iniciado 16 años después del diagnóstico del SSp, que obtuvo una mejora parcial del cuadro clínico con el uso de medicación antisicótica, y rápida remisión de los síntomas con el uso de la prednisona (120mg/día) después de 1 semana de tratamiento. Dos casos de éxito terapéutico con el empleo de corticoterapia también fueron relatados por Cox y Hales (1999). El primer caso es el de una mujer de 54 años de edad con un cuadro clínico de manía y seis meses después de depresión que, después del uso de haloperidol, paroxetina y divalproato sin éxito y confirmación diagnóstica de comprometimiento de SNC secundario el SSp, presentó remisión total de los síntomas con el empleo de la prednisolona (7,5 mg/día). El segundo caso es de una paciente de 47 años de edad con un cuadro depresivo recurrente y exámenes clínicos (neumonitis intersticial) y de laboratorio positivos para SSp (test de Schirmer, anticuerpos antinucleares) que fue inicialmente tratado con fluoxetina (20mg/día) y bupropiona (300mg/día) sin éxito, lo que remitió totalmente con el uso de prednisona (10 mg/día). A pesar de estas evidencias, algunos casos terapéuticos no exitosos con el uso de la corticoterapia ya fueron relatados. (Bakchine et al., 1991; Gerraty et al., 1993).

La plasmaféresis es una buena opción terapéutica cuando hay casos de empeora rápida y progresiva de las manifestaciones del SNC en pacientes con el SSp (Alexander, 1993; Gerraty et al., 1993). Además, en estas situaciones, Alexander (1993) afirma que el uso de la ciclofosfamida intravenosa en dosis inicial de 0.75 g/m 2, inicialmente diaria y después mensualmente, se indica cuando se desea una rápida inmunosupresión y remisión de los síntomas. Entretanto, debido al alto riesgo que estos pacientes desarrollen una enfermedad linfoproliferativa, tornase necesario prescribir con cautela cualquier medicamento inmunosupresor llevando en cuenta su alto potencial oncológico.

Los casos en que tanto la corticoterapia cuanto las demás terapias inmunosupresoras se vuelven ineficaces sugieren que otros mecanismos inmunopatogénicos estén involucrados en las manifestaciones del SNC asociados al SSp, inclusive de las manifestaciones psiquiátricas, y precisan ser elucidados de tal modo que nuevas posibilidades terapéuticas puedan ser desarrolladas (Bakchine et al., 1991; Gerraty et al., 1993).

Aunque la mayoría de los estudios verificaron una alta prevalencia de síntomas psiquiátricos particularmente depresivos, en pacientes con el Síndrome de Sjögren primario (SSp), algunas consideraciones deben ser hechas con relación a la frecuencia de estas manifestaciones, así como de su diagnóstico y tratamiento.

Los diferentes resultados relativos a la prevalencia de las manifestaciones psiquiátricas del SSp en los estudios (20-80%) están relacionados, en parte, con los diferentes niveles de referencia de las muestras estudiadas. En realidad, la mayor parte de los estudios se realizó en unidades secundarias y terciarias de atención, en pacientes altamente seleccionados en centros universitarios de reumatología y neurología, y pocos de ellos se realizaron en atención primaria. Estos últimos sugieren que la prevalencia de los síntomas psiquiátricos en estos pacientes es menor que las estimativas actuales y sugieren que ellos comúnmente dejan de ser reconocidos y son subdiagnosticados por el médico general. Además, la ausencia de un consenso internacional de la clasificación del SSp en los estudios realizados durante las décadas de 80 y 90 puede haber contribuido para explicar las diferencias entre los resultados de prevalencia de los síntomas psiquiátricos en el SSp.

La realización de nuevos estudios de prevalencia de síntomas psiquiátricos en pacientes con el SSp según los criterios del Grupo Americano-Europeo (Vitali et al., 2002) realizados en centros de atención primaria podrá traer nuevas informaciones respecto a la frecuencia de estas manifestaciones en estos pacientes.

Con relación al diagnóstico psiquiátrico de los pacientes con SSp, se pudo verificar que la mayor parte de los estudios utilizó auto-cuestionarios de evaluación de personalidad y de sicopatología, como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory y el Symptoms Checklist 90 R, y el análisis de los registros médicos para la realización de un diagnóstico psiquiátrico. Los resultados observados a partir de la utilización de estos instrumentos en pacientes con algún comprometimiento físico deben ser interpretados con cautela, una vez que estos individuos presentan un mayor número de síntomas somáticos como fatiga y dolor, que no pueden ser atribuidos a los síntomas psiquiátricos. Esto explica la alta prevalencia de síntomas somatoformes y disociativos encontrados en estos pacientes.

Vale resaltar que el SSp presenta una gran variedad de manifestaciones sistémicas, de modo que estos pacientes no raramente presentan múltiplas quejas somáticas de carácter inespecífico. Además, el hecho que ningún estudio haya utilizado una entrevista clínica estandardizada, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (Décima Edición) (Organización Mundial de Salud, 1993) o el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) (American Psychiatric Association, 1994) para la realización de un diagnóstico psiquiátrico impide la categorización nosográfica de estos síntomas.

Con relación a la frecuente asociación de los síntomas psiquiátricos a los síntomas neurológicos, a pesar de que la mayoría de las evidencias muestran una fuerte asociación entre estos síntomas, no es posible determinar hasta el presente momento si las manifestaciones psiquiátricas descritas por estos autores traducen un daño en el sistema nervioso central (SNC) o si ellas son una reacción de ajustamiento a una condición crónica potencialmente incapacitadora. Además, los hallazgos verificados en los estudios que emplearon métodos electrofisiológicos y de neuroimagen estructural y funcional referentes a las alteraciones en el SNC de pacientes con el SSp son de naturaleza inespecífica, y ya fueron identificados en varias otras patologías, como por ejemplo en pacientes hipertensos y diabéticos, o aun en individuos sanos. Del mismo modo, la relación entre los mecanismos inmunopatogénicos de las manifestaciones del SNC y los síntomas psiquiátricos observados en estos pacientes no están totalmente elucidados.

Finalmente, ningún abordaje terapéutico con resultados considerados óptimos fue desarrollado hasta ahora para las manifestaciones psiquiátricas del SSp. A pesar de esto, el reconocimiento precoz de cualquier manifestación psiquiátrica por el equipo médico en estos pacientes está relacionado a un mejor pronóstico de los mismos. La psicoterapia individual o de grupo de apoyo constituye una buena opción terapéutica y tiene la ventaja de facilitar el reconocimiento de los recursos que cada paciente puede utilizar para hacer frente a la crisis vital provocada por esta enfermedad crónica. El empleo de medicaciones antisicóticas y antidepresivas está relacionado a una mejora sintomática parcial de las manifestaciones psiquiátricas pero parece no ser eficaz a largo plazo. En casos en que existan evidencias de lesión en el SNC asociado al SSp a través de los exámenes físico y complementarios (análisis citológica del licuor, electroencefalografía, tomografía computadorizada de cráneo, resonancia nuclear magnética cerebral y cintilografía cerebral con SPECT) la corticoterapia presenta resultados variables, así como la plasmaféresis y el uso de ciclofosfamida.

La realización de nuevos estudios con el objetivo de elucidar las cuestiones referentes a los diferentes mecanismos inmunopatogénicos del SSp y sus relaciones con los síntomas psiquiátricos encontrados en estos individuos naturalmente llevará a la descubierta de opciones terapéuticas más eficaces.

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