CIRURGÍA DE PÁRPADOS
PARA PACIENTES CON OJOS SECOS - BENEFICIOS Y DIFICULTADES
Introducción: Hace
más de 25 años que el Dr. Perry Garber practica
cirugía oftalmológica plástica y reconstructiva.
Ha publicado muchos artículos en revistas médicas
y en capítulos de libros en esta subespecialidad. Es un
profesor clínico de oftalmología y ciencias visuales
en la Escuela de Medicina Albert Einstein en la ciudad de New
York y es jefe de cirugía oftalmológica plástica
y reconstructiva en el centro médico judío de Long
Island en New Hyde Park, New York. El Dr. Garber es oftalmólogo
consultor y fellow de la academia americana de oftalmología
y de la sociedad americana de cirugía oftalmológica
plástica y reconstructiva. Durante los últimos ocho
años, ha sido funcionario de la sociedad americana de cirugía
oftalmológica plástica y reconstructiva y fue presidente
de esta sociedad en 1999.
Conforme las personas de nuestra sociedad envejecen, recurren
a la cirugía de párpados con el objetivo de alcanzar
una apariencia más joven. Pero la cirugía de párpados
no es solamente cosmética. Algunas veces, como en el caso
del exceso de piel o para levantar un párpado caído
que obstruye el campo visual se, hace necesaria una intervención.
La mayor parte de las personas tolera bien esta cirugía,
pero las personas con ojos secos, aunque estén en una situación
limítrofe o no detectada, pueden sentir alguna sensación
incómoda postoperatoria.
¿Quien
hace la cirugía de párpados?
Oftalmólogos, cirujanos plásticos y algunos otorrinolaringólogos
están preparados y pueden realizar cirugías, tanto
cosmética como funcional de los párpados. El cirujano
siempre debe realizar una evaluación oftalmológica
preoperatoria incluyendo pruebas para detectar ojos secos.
Mala
posición de párpados:
Mala posición de párpados incluyen: ptosis de cejas
caídas, ptosis de párpados y retracción de
párpados.
La ptosis de cejas se produce cuando hay flacidez en las estructuras
de la frente, haciendo con que las cejas se caigan abajo de la
borda orbital. Esto causa peso en las cejas y puede obscurecer
los campos visuales. La corrección de este problema puede
hacerse mediante varias técnicas. Se puede hacer una incisión
en la línea capilar elevándose toda la frente hasta
las cejas, esto es más recomendable en pacientes jóvenes
con cabellos porque así se puede esconder la cicatriz.
En personas calvas y con más edad, se puede elevar las
cejas con incisiones en los dobleces de la frente o en el borde
de las cejas. Se notará una cicatriz discreta.
La flacidez del músculo que eleva los párpados es
responsable por la ptosis de los párpados en adultos, produciendo
la caída de los párpados. Para corregir este problema
se debe apretar el tendón a través de la superficie
de la piel de los párpados o entonces apretar el músculo
de Mueller internamente a través de la superficie conjuntiva
de los párpados.
La retracción de los párpados puede producirse tanto
en la parte superior cuanto en la inferior en la enfermedad de
Graves. Se extienden los párpados y se abre el tejido fibroso,
aumentando la fisura de los párpados, causando exposición
del ojo, aumento de la evaporación, sensibilidad a la luz
y sequedad. La corrección mediante cirugía se hace
bajando los párpados inferiores y elevando los párpados
superiores disminuyendo la apertura de los párpados, reduciendo
de esta forma la exposición y evaporación.
Caso haya una distensión de los párpados inferiores,
es posible que se produzca una hinchazón dando una apariencia
de párpados flácidos. Si hay una distensión
con piel suelta, esto causa un ectropio -doblez hacia afuera -
o entropio - doblez hacia adentro - de los párpados inferiores.
En ambas condiciones surge una interferencia cuando se quiere
cerrar los párpados o guiñar un ojo. En estos casos
se hace necesaria una cirugía reparadora que apriete haciendo
un acortamiento horizontal de los párpados inferiores.
Puede ocurrir un problema más serio cuando las pestañas
de cada párpado se encuentran dobladas hacia adentro contra
la córnea. Las pestañas deben ser erradicadas o
el margen entero de los párpados doblados hacia afuera,
distante del ojo.
Evaluación
del Paciente con Ojo Seco
Una
evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de la
cirugía de párpados es importante en todos los pacientes,
pero es aún más importante en pacientes con tendencia
a la producción de lágrima disminuida. Todo paciente
adulto a ser sometido a una cirugía de párpados
debe ser evaluado para detectar la evidencia de ojos secos. El
cirujano debe estar atento a los síntomas de comezón,
quemazón, rojez, sensación de cuerpo extraño
y lagrimeo. El examen con lámpara de hendidura debe ser
realizado para observar la cantidad y calidad de las lágrimas
y para chequear la existencia de cordones mucosos. La producción
de lágrimas debe ser medida mediante Schirmer o pruebas
básicas de secreción y la córnea debe ser
verificada con fluoresceina o Rosa de Bengala. La coloración
generalmente ocurre a lo largo de la fisura palpebral, cornea
inferior o conjuntiva inferior. El tiempo de quiebra de lágrima,
que mide el tiempo entre guiñar y el aparecimiento de la
mancha seca en la cornea debe llevar más de 10 segundos.
Estas pruebas cuando positivas sugieren una producción
anormal de lágrima y ojos secos pero pueden variar de un
día al otro de modo que un ojo seco limítrofe continua
sin ser detectado. Debe mantenerse en mente que estas pruebas
no son precisas ni definitivas; por lo tanto, comúnmente
no es posible predecir como los pacientes pueden reaccionar a
una cirugía de párpados.
Problemas tales como blefaritis crónica o meibomitis deben
ser diagnosticados y tratados antes de la cirugía. Debe
haber una sospecha de la enfermedad de Graves, hiper o hipotiroidismo
y artritis debiendo ser evaluadas. Las alteraciones de la posición
de los ojos, cierre de los párpados y la producción
de lágrimas deben ser observados y evaluados extensamente
antes de la operación. Estas condiciones pueden ser causadas
por una serie de desórdenes clínicos que pueden
afectar el pronóstico de una cirugía de párpados.
Blefaroplastia
La
blefaroplastia es el procedimiento quirúrgico que remueve
el exceso de piel, músculo y áreas grasientas de
los párpados superiores e inferiores que surgen con las
alteraciones causadas por el envejecimiento. Cuando hay una distensión
significativa del párpado superior, puede surgir un déficit
funcional. Al contrario, las alteraciones del párpado inferior
no interfieren en la visión, en este caso la cirugía
se considera cosmética.
Cuando se realiza la cirugía de los párpados como
en el caso de la blefaroplastia, reparo de párpados caídos
y levante de las cejas, pueden surgir alteraciones en los párpados
aumentando la hendidura palpebral, disminuyendo el lagrimeo y
aumentando la evaporación. También puede ocurrir
un exceso de corrección o estrechamiento de la piel, esto
deja los párpados más abiertos de lo deseado. Felizmente,
conforme se va cicatrizando la herida, los párpados comienzan
a ceder permitiendo guiñar normalmente así como
cerrar los ojos adecuadamente. Debe mantenerse en mente que la
mayoría de los pacientes que buscan la blefaroplastia están
en la edad en que se producen alteraciones de la película
lagrimal. Todas las personas, pero en particular las mujeres,
tienen alteraciones en la película lagrimal conforme van
envejeciendo; por lo tanto, ellas pueden tener síntomas
significativos de resecación de los ojos después
de la cirugía. Los pacientes con ojos secos frecuentemente
deberán notar un aumento de los síntomas durante
el periodo postoperatorio, y pueden o no ser solucionados.
Blefaroplastia
en el Paciente con Ojos Secos
En
cualquier evaluación prequirúrgica en una cirugía
de párpados, elegida o necesaria, el cirujano debe considerar
la condición de ojos secos del paciente. Loa ojos moderadamente
secos no son una contraindicación para una cirugía
de los párpados. Entretanto, una escisión conservadora
de piel o músculo o elevación de párpados
debe ser realizada. El paciente tendrá un mejor resultado
de la cirugía si permanece algún exceso de piel
en los párpados superiores, para que de esta forma pueda
cerrar los ojos completamente y guiñar apropiadamente,
minimizando los síntomas de ojos secos. En el período
postoperatorio precoz, el paciente debe usar cantidades copiosas
de lágrimas artificiales y lubricantes de córnea.
Algunos cirujanos consideran la realización de cirugías
conservadoras de apenas dos párpados en un primer momento
- antes los párpados superiores - asegurándose de
que el paciente pueda tolerar bien la cirugía, antes de
realizar el procedimiento en los párpados inferiores. Cuando
se hace necesaria una cirugía para la ptosis verdadera,
se debe considerar la realización de un párpado
de cada vez y una subcorrección de la altura del párpado.
Aunque no sea tan alto cuanto deseado del punto de vista estético,
definitivamente, la comodidad es el factor más importante.
Pacientes con ojos severamente secos no son candidatos para una
cirugía cosmética electiva de párpados. Cuando
existe un problema funcional significativo, la ptosis cubriendo
el párpado, o exceso de piel en el párpado superior
que se proyecta de forma significativa sobre el margen del párpado,
puede considerarse una cirugía conservadora para remoción
del exceso de piel y así elevar la ceja arriba de la pupila,
pero también debe esperarse un aumento de los síntomas
de sequedad en los ojos.
Resumen
Los
párpados son estructuras delicadas cuyas posiciones en
relación a los ojos son muy importantes para la comodidad
de los ojos y la integridad del globo ocular. La mala posición
de los párpados debe ser corregida para que se pueda mantener
esta armonía. La blefaroplastia es una cirugía para
ptosis, sea esta funcional o cosmética, un extenso examen
oftalmológico con una atención particular a la producción
de lágrimas debe precederla siempre. Los pacientes que
sufren de sequedad limítrofe o moderada deben hacer una
cirugía conservadora y considerar la posibilidad de síntomas
de sequedad postoperatoria, esperando que estos sean transitorios.
Los pacientes que tienen ojos muy secos deben someterse a una
cirugía apenas para propuestas significativas, siendo que
la cirugía debe ser lo más conservadora posible.
The
Moisture Seekers - Published by Sjogren's Syndrome Foundation
Inc.(Founded 1983) Vol. 18 NO.9 - Winter 2000 (www.sjogrens.org)
Versión
al portugués y revisión hecha por la Dra. Verônica
Vilela.
Traducción: Chiara Mazzoni, e-mail – chiara@ism.com.br
