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Cada vez que pestañeamos, nuestros ojos son humedecidos por una lágrima producida por un conjunto de glándulas localizadas al rededor de nuestros ojos (glándula lagrimal). La lágrima contiene agua pero también contiene grasa y moco, que son producidos por otras glándulas y células (glándulas de Meibomius, etc.). Algunas personas no producen la cantidad normal de cada una de estas sustancias que componen la lágrima para mantener los ojos húmedos y confortables. Utilizamos el término “ojo seco” para un conjunto de enfermedades que afectan la producción de una u otra sustancia.

¿Para qué sirve la lágrima?

Entre las varias funciones de la lágrima, las más importantes son:
- Prevenir la resecación: al producirse resecación del ojo, la visión corre riesgo con la formación de cicatrices.
- Lubricación: la lágrima es la responsable por el pestañeo confortable.
- Nutrición: la nutrición de la córnea ( principal lente del ojo) es mantenida por la lágrima. La falta de nutrición causa disminución de la visión.
- Protección, defensa y limpieza: la lágrima tiene varias sustancias que promueven la limpieza y protegen el ojo contra invasión de microorganismos.
- Clareza y nitidez en la visión

¿Cuáles son los síntomas del ojo seco?

Una persona con ojo seco puede no tener quejas de nada o presentar varios síntomas, hasta el lagrimeo excesivo (cuando el ojo está irritado, ocurre un estímulo para mayor producción de lágrima, que no consigue ser drenada). Los síntomas más comúnmente relatados son:

- sensación de arena en los ojos
- ardor ocular
- dolor ocular
- aparecimiento de rojez
- sensibilidad a la luz
- peso en los ojos, dificultad para pestañear
- irritación ocular en ambientes con humo y/o aire condicionado
- acumulo de secreción viscosa en el o canto del ojo
- dificultad de utilización de lentes de contacto

¿Cómo saber si tiene ojo seco?

Si usted algunas veces tiene algunos de los síntomas descritos, usted debe buscar un oftalmólogo. El diagnóstico de ojo seco es básicamente clínico y puede realizar-se apenas con el examen oftalmológico. Entretanto, existen exámenes especiales para la medición de la producción de lágrima, como las pruebas de tinción con Rosa Bengala y fluoresceína y prueba de Schimer.
Lo importante es recordar que existen varias causas para ojo seco, desde una simple conjuntivitis, hasta enfermedades graves, que pueden llevar al óbito. Por eso, una vez realizado el diagnóstico de ojo seco, es importante que el paciente sea evaluado clínicamente y por exámenes de laboratorio, por diferentes especialistas ( reumatólogo, ginecólogo, dentista, etc.).

¿Qué es lo que causa ojo seco?

Varias son las causas de ojo seco:

• Síndrome de Sjögren primario
• Enfermedades reumatológicas (Síndrome de Sjögren secundario)
• Condiciones ambientales ( viento, aire condicionado, humo, polvo)
• Disminución en la frecuencia de pestañear (ocurre en actividades que requieren mucha atención como computadoras, lectura, etc. o en problemas en los párpados)
• Envejecimiento y desequilibrio hormonal: el envejecimiento pude causar una atrofia de las glándulas lagrimales y disminución de la producción de lágrima.
• Higienización incorrecta de los ojos ( restos de maquillaje, blefaritis, etc.)
• Uso de lentes de contacto
• Efecto colateral de medicaciones de uso crónico ( antihistamínicos, anestésicos generales, B-bloqueadores, drogas psicotrópicas, antidepresivos, analgésicos, diuréticos, etc)
• Uso crónico o toxicidad de colirios
• Alergia ocular
• Conjuntivitis bacterianas y/o virales
• Tracoma Quemaduras
• Síndrome de Steven-Johnson
• Disfunción de glándulas de Meibomius ( blefaritis y meibomitis)

¿Qué es el Síndrome de Sjögren?

Llamase Síndrome de Sjögren (SS) a la situación en la cual el paciente presenta disminución de la secreción de las glándulas mucosas y piel ( ojo, boca, vagina, etc.) de una manera generalizada. Así, además de los síntomas de ojo seco, el paciente presenta boca seca, dificultades para deglutir, sequedad de la piel, sequedad da la nariz y vagina, lo que también compromete otros órganos como riñones, vasos sanguíneos, pulmones y cerebro. Es una enfermedad autoinmune, crónica, en la cual el sistema de defensa del organismo no reconoce las glándulas del propio cuerpo y las destruye, disminuyendo su producción.
El síndrome es llamado primario cuando se presenta aislado, sin ninguna otra enfermedad y es llamado secundario cuando se presenta con otras enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, lupus, esclerodermia, etc.). Aunque una persona con SS primario pueda desarrollar en el futuro una otra enfermedad reumatológica, es más común que alguien acometido por una enfermedad reumatológica pueda desarrollar el SS secundario.
El síntoma de ojo seco puede ser el primer indicio de un SS primario o secundario.

Con relación al diagnóstico de SS, intente responder al cuestionario abajo. Si muchas de las respuestas fuesen positivas, usted deberá ser evaluado para el SS:

-¿Tiene ojos secos, con sensación de arena? ¿Sus ojos son sensibles a la luz?

-¿Tiene dificultad en tragar alimentos secos? ¿Bebe agua frecuentemente cuando está hablando? ¿Su voz es ronca?
- ¿Su lengua es dolorida o rajada? ¿Tiene ulceras en la boca o son comunes las infecciones en la cavidad oral? Sus glándulas abajo y al rededor de sus mandíbulas y oído están generalmente hinchadas?
- ¿Usted nota un aumento súbito de caries dentales y/o pérdida de dientes?
- ¿Nota que su nariz está produciendo un moco espeso, pegajoso y con mal olor?
- ¿Usted nota que hubo un cambio en su paladar u olfato?
- ¿Se siente cansado todo el tiempo? ¿Esta fatiga afecta su vida?
- ¿Tiene alguna enfermedad reumatológica?

Tratamiento del Ojo Seco

En los casos de Síndrome de Sjögren, primario o secundario, el diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad de base pueden afectar el curso de la enfermedad ocular.
Con relación al ojo seco, la principal medida es tratar la posible causa o factor agravante del ojo seco, el tratamiento tiene como objetivos:

A. Sustitución de la lágrima
B. Disminución de la pérdida de lágrimas
C. Estimulación de la producción de lágrimas.

A. Sustitución de la Lágrima

Existen varias lágrimas artificiales disponibles en el mercado, que pueden amenizar los síntomas de resecación. Algunas son más viscosas, las cuales deben ser usadas en cuadros más severos, y otras más acuosas. Una lágrima que es “ buena” para un paciente, puede no ser lo mismo para otro. Así, siempre tentamos diferentes lágrimas, hasta encontrar la que ofrece mejor uso. Lo importante es recordar que solamente las lágrimas sin conservante pueden ser utilizadas más que 6 veces al día. La presencia del conservante en el colirio, puede agravar los síntomas de ojo seco.

B- Disminución de la pérdida de lágrima

1. Higiene Ocular

Los párpados son los responsables por la protección inicial del globo ocular. Las pestañas, las glándulas y sus secreciones y el reflejo de pestañear forman una primera barrera al posible agente agresor.
Para que ellas ejecuten sus tareas como “guardianes” es necesario que ellas estén con su forma y funcionamiento adecuados. Alteraciones de los párpados como entropio (pestañas volteadas hacia adentro, tocando el ojo), deficiencia del pestañeo o disfunción de la secreción producida por las glándulas ( meibomitis y blefaritis) pueden comprometer la salud ocular, especialmente en pacientes que presentan ojo seco.
Caso sea así, usted debe reservar, diariamente, un poco de su tiempo para la limpieza de los párpados. Aproveche en la hora de bañarse: el agua caliente facilita la limpieza da las pestañas y de las glándulas.

2. Anteojos especiales: Utilización de anteojos especiales, con las laterales cerradas (ej. anteojos de protección de accidentes de trabajos de natación) En estos casos, se pueden mejorar los síntomas, dejando siempre una gasa o algodón mojado adherido al asta de los anteojos.

3. Oclusión de puntos lagrimales
La oclusión de los puntos lagrimales puede ser hecha de manera temporaria o definitiva. Ambos los procedimientos son simples y pueden ser hechos en el consultorio. La oclusión debe ser considerada cuando el paciente necesita instilar lágrima artificial varias veces al día, llevando a una perdida en su calidad de vida.
La oclusión puede ser realizada con la utilización de los llamados “plugs de puntos lagrimales”, que son pequeñas estructuras de silicona que se colocan para obstruir los puntos lagrimales. Los plugs pueden ser de varios modelos y son procedimientos reversibles. Existen complicaciones descritas, como la migración del plug , pero están directamente relacionadas con el modelo utilizado.
La oclusión definitiva se puede hacer bajo anestesia local, con la cauterización de los puntos, sutura, exéresis o oclusión de los mismos.

4. Tarsorrafia: es un procedimiento quirúrgico que puede ser reversible, en el cual se reduce la hendidura del párpado ( el tamaño da apertura del ojo).

C. Estimulación de la producción de lágrima

Infelizmente, hasta hoy no existe la medicación ideal para estimulación de la producción de lágrima. El tratamiento del ojo del SS puede ser realizado con corticoide tópico, que por sus importantes efectos colaterales, debe ser utilizado solamente por el oftalmólogo. Drogas antinflamatorias no hormonales tienen poco efecto en el tratamiento del SS.
Drogas que suprimen el sistema inmunológico, usadas de forma sistémica o tópica también pueden estimular la producción lagrimal a través de la disminución del proceso inflamatorio glandular, pero todavía sin comprobación científica ( ej. ciclosporina).
Drogas parasimpático-miméticas, como la pilocarpina, pueden ser utilizadas para aumentar la producción de lágrima, tanto por vía oral como tópica, con pequeña respuesta.
Actualmente, algunos estudios están siendo realizados para evaluar la importancia de la llamada “dieta antinflamatoria” en el tratamiento del ojo seco, que por su acción antinflamatoria, estimularía la producción de lágrima. La dieta está basada en la ingestión de mayor cantidad de ácido grasoso esencial Omega-3 y reducción de la ingestión de Omega-6. Así, la dieta deberá ser rica en vitamina E, vitamina A y suplemento con Omega-3 y derivados (nueces, linaza, canola, salmón, verduras) y evitar carbohidratos, grasas y carne de buey.

Respuestas a sus preguntas:

1. ¿Qué debo usar para hacer la higiene ocular?
La limpieza puede ser realizada con qualquier champú neutro ( Ej. chega de lágrimas, etc.), de preferencia diluido con agua. Mezcle una tapa del champú en dos tapas de agua y lave las pestañas una vez al día utilizando pañuelos humedecidos, gasas o hasta los dedos.
Existen champús propios para el uso ocular: Blephagelâ, Cilclarâ, Supranettesâ. No use agua bórica: puede causar alergia y es tóxica para el ojo.

2. ¿Cómo debo hacer la higiene ocular?
Lave bien las manos y prepare el champú. Coloque un poco de champú en la gasa o pañuelo y pase el pañuelo sobre los párpados y pestañas hasta completa limpieza de cualquier depósito. Aproveche para hacer un masaje en las glándulas: en el párpado inferior, el masaje debe ser realizado de abajo hacia arriba y en el superior, de arriba hacia abajo. Después de la limpieza, lave los párpados otra vez. Recuerde que debe lavar la región donde están posicionados los párpados.
3. Medidas ambientales: Mantenga su ambiente húmedo. Esto puede realizarse mediante la utilización de humectantes de aire o hasta colocando recipientes con agua, toallas mojadas, ollas con agua en los locales donde usted se queda la mayor parte del tiempo.

4. Cuando tenga escozor en el ojo, lavar con bastante agua filtrada o hervida y hacer compresas con agua helada.

5. ¿Paciente con ojo seco puede usar lente de contacto?
El paciente puede usar lente de contacto, pero debe evitar las lentes de alta hidratación, o sea, retiran mucha agua del ojo. Es importante la utilización de lubricantes propios para uso en lentes de contacto durante todo el tiempo exigiendo mayores cuidados cuanto a la limpieza, desproteinización y cambio de las lentes, además debe evitarse dormir con ellas.
Su visita al oftalmólogo también debe ser más frecuente.

6. ¿Cómo trabajar con computadora?
Para que usted no tenga síntomas al utilizar la computadora o dedicarse a la lectura por tiempo prolongado, recuerde que es necesario pestañear. Si usted se acostumbra a pestañear en cuanto trabaja, se sentirá mejor. Otras medidas son posicionar el monitor en una posición abajo del nivel de sus ojos y tener siempre una vasija con agua cerca de la computadora: además de humidificar el ambiente, también puede alegrar el ambiente con flores.

7. ¿El paciente con ojo seco puede ser sometido a cirugía refractiva ( miopía, astigmatismo, hipermetropía)?
Las cirugías refractivas actualmente realizadas inducen a un ojo seco temporario. La indicación de la cirugía en pacientes con ojo seco previo deberá depender de la intensidad del cuadro, del tratamiento que está siendo realizado y, principalmente, de la etiología (causa) del ojo seco. Si la causa es SS, sea primario o secundario, la cirugía debe ser contra-indicada.
Caso sea un proceso ocular ya curado, desde que el cuadro esté controlado con la instilación de colirios 2-3 veces/día, la cirugía podrá ser hecha con cuidados.

8. ¿El paciente con ojo seco puede ser sometido a transplante de córnea?
La lágrima es muy importante para el mantenimiento de la córnea normal. Ella es necesaria para la córnea, como el agua es necesaria para una planta. Así, sin agua, es inútil plantar.
Si el paciente presenta ojo seco severo, sin control con todas las medidas, el transplante de córnea debe ser contra-indicado. Debemos recordar que la medicina evoluciona a cada día. Es mejor tener el ojo como “reserva” para cuando se descubre un mejor tratamiento, de que perder con tentativas que ya sabemos que son ineficientes.

9. ¿Cómo evaluar la permeabilidad del canal lagrimal?
La permeabilidad del canal lagrimal puede ser evaluada con examen clínico en consultorio, a través de la instilación de colirio con tinción de fluoresceína. Se mide el tiempo de desaparecimiento de la tinción de la lágrima u observase su presencia en la nariz, por donde la lágrima es drenada. Se puede hacer también un sondeo de los canalículos, si los puntos lagrimales no están ocluidos o utilizar radiografía con tinción para observar el funcionamiento de la vía lagrimal (dacriocistografía). Caso los pontos no estén visibles, se puede aprovechar la ultrasonografía del canal lagrimal.
La ultrasonografía también puede auxiliar en la observación de la glándula lagrimal principal.

10. ¿Algo que debo recordar?

- Caso necesite utilizar la nebulización , no se olvide de proteger sus ojos con compresas de agua helada o suero fisiológico o con anteojos de natación, evitando que el vapor reseque sus ojos. El mismo cuidado debe ser tomado cuando se va a una sauna seca. Prefiera las saunas húmedas!
- Al estar en un ambiente con aire condicionado o ventilador, coloque los anteojos de protección o máscara (avión, aeropuerto, oficina, dormitorio, etc.)
- Beba bastante agua.
- Use humidificador o vaporizador para mantener un nivel confortable de humedad del aire.
- Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento del SS pueden llevar a alteraciones visuales. La más común es la cloroquina e hidrocloroquina, que se pueden depositar en la mácula, región principal de la visión, localizada en la retina. Este efecto depende de la dosis y de la predisposición del individuo. La deposición en la mácula inicialmente causa lo que llamamos “metamorfopsia”, o sea, en la región central de la visión, las líneas rectas y objetos parecen “torcidos”. Se debe sugerir al paciente que consulte un oftalmólogo semestralmente o anualmente, dependiendo del tiempo de utilización de la droga y, entre las consultas, se le debe sugerir que observe la presencia de distorsión en las líneas rectas. Una manera práctica es la de pedir para que mire un reloj de pared, tapando cada ojo, observando si los punteros están rectos.

AUTORES:
- Luciene Barbosa de Sousa*
- Denise de Freitas**
- Ana Luísa H. Lima***
- Rubens Belfort Mattos Junior****
* Doctora en Oftalmología y Jefa del Sector de Enfermedades Externas y Córnea de la UNIFESP
** Libre-Docente del Departamento de Oftalmología de la UNIFESP
*** Libre-Docente y Jefa del Departamento de Oftalmología de la UNIFESP
**** Profesor Titular del Departamento de Oftalmología de la UNIFESP
Entidades Participantes: Sector de Enfermedades Externas y Córnea del Departamento de Oftalmología de la UNIFESP, Instituto de la Visión, UNIFESP( Universidad Federal de São Paulo)

Traducción: Chiara Mazzoni, e-mail – chiara@ism.com.br